2022 4 11，Y某某，女，75岁，双小腿麻木半月，输水减轻、烫烫好些、出汗舒服。

      反酸多年，最近加重，平时胃隐隐不舒服，饭后反酸水，喝面条觉得嗓子辣，喜欢喝热水，最近纳呆、纳少，大便干、难下、3~4天一行，眠好。

       舌淡红润，右弦硬，左弦硬 。 

       徒弟甲：黄芪桂枝五物汤。她这个腿麻就是不仁，属于痹证，用黄芪桂枝五物汤对证治疗。

       我：不行！——不是说你的方不行，而是说你的思维方法不行。

       遇到一个病，不要先想用什么方治，而是要先想病机：先想想病是怎么来的？是外感还是内伤？是寒是热？是虚是实？

       想清楚病机后，再想用什么法治？——是解表还是通下？是补还是泻？是理气还是化湿？……最后，才考虑用什么方——这就叫：理法方药，要按这个顺序来才行。

       说完，我继续问：她是实证还是虚证？

       徒弟乙：我觉得她是一个实证，因为她吃了饭反酸厉害.

       徒弟甲：是虚证吧？她平时胃隐隐不舒服，并且时间很长了；还有，她腿麻，又不是痛——痛才是受寒，麻木是血虚不能濡养。

       我：都有道理，她既有实证，也有虚证。饭后反酸是实证，平时隐隐不舒服是虚证；

       我：她是什么病？外感病还是内伤杂病？

      徒弟乙：是外感病，因为她得病时间很短，才十几天，还纳呆，腿麻怕冷、出汗舒服，说明是外感风寒。

       我：好！用什么方？

       徒弟乙：小柴胡汤合左金丸。

       我：你就知道小柴胡汤！纳呆就是小柴胡汤？

       患者饭后反酸、胃难受，你可以理解成：”呕不止，心下急，郁郁微烦者“，再说患者大便干、难下、好几天一次，应该用什么方？大柴胡汤啊！

       徒弟甲：她平时胃隐隐不舒服，不用管吗？如果一泻，她这个虚证会不会更严重呢？

        我：急则治标，缓则治本，有外感先要治外感。

        病人为什么来看病？是因为她胃隐隐不舒服很多年吗？不是，是因为她最近十几天胃病忽然加重了；是因为最近十几天腿忽然麻木了。所以，我们治病要分轻重缓急，要分前后顺序，先要治好外感，回头再调理她这个虚证。

       有是证用是方，我们用泻法不会加重她那个虚证，反而有好处——因为，邪气一去，正气自复。

       我：还有，（徒弟甲）说她腿麻是血虚不能濡养，要用黄芪桂枝五物汤。

       她腿麻只有十几天时间，就忽然血虚了？如果是血虚，她会慢慢觉得腿麻，会有一个比较长、逐渐加重的过程，不会忽然就腿麻了。外感风寒，一般表现为痛，但也可以麻木：因为风寒闭阻经脉，导致血脉不通，血过不来，不能濡养而麻木，所以她烫烫舒服、出汗舒服。用什么方呢？我们可以用桂枝汤或小建中汤，再加点当归之类的养血的药就行了。

       处方大柴胡汤合小建中汤、左金丸：柴胡24黄芩9半夏12白芍30枳实9大黄9桂枝9当归9黄连9吴茱萸9，加生姜大枣各3，5剂。

       这就是本末倒置；这就是丢了西瓜捡芝麻；这就是所谓：”对病欲愈，持方欲加“——下工所为，就算能治好一些病，也就是一个工匠。

       我们应该要先辨病源——伤寒论说要”见病知源“、先辨病机，先搞清楚病理，再说用什么治法，最后才是用什么方、什么药。

      这就叫：”临证察机，使药欲和“——这才是上工所为，这才有可能成为明医。

       昨天是4月16日，患者应该来复诊，但没有来。他儿子给我发微信：“……老人已经好多了，今天上午她说不去了，我就想告诉您一下，谢谢你了”。

附录一： 上文提到的徒弟甲，就上面案例，在其公众号《中医见微》上，写的文章：“中医治病要明其理”。

附录二：  上文提到的徒弟乙，就上面病案，在其公众号《一一跟诊记》上，写的文章：“关于胃病反酸以及腿麻的治疗”。