理气补血
暖宫调经
摘自2022-4-15中国中医药报
谭洪福
山东省淄博市淄川区东关社区卫生服务站
痛经是女性常见病、多发病，发生于各个年龄阶段，以青年女性居多。患者疼痛程度不一，严重者会影响工作、学习。许多痛经患者是由于受凉引起，如经前或经期饮食生冷，保暖不当（经期冒雨涉水、久居湿地、穿露脐装等），感受寒邪，导致寒邪凝滞胞宫，寒凝则血瘀，经脉不通发为痛经。这类患者不妨试试可以理气补血、暖宫调经的艾附暖宫丸。
组方功效
艾附暖宫丸出自《仁斋直指方论》，“艾附”是指本方的主药艾叶和香附，“暖宫”顾名思义就是指温暖胞宫。全方由艾叶（炭）、香附（醋炙）、吴茱萸（制）、肉桂、当归、川芎、白芍（酒炒）、地黄、黄芪（蜜炙）、续断组成。
方中香附疏肝解郁，调经止痛；艾叶温经暖宫，散寒止痛，二者共为君药。肉桂、吴茱萸助君药温经散寒，暖宫止痛；当归、白芍、地黄、川芎为四物汤，能养血活血，调经止痛，以上共为臣药。佐以黄芪补气生血，气旺则血行；续断补肝肾，通血脉。诸药相合，共奏理气补血、暖宫调经之功。
本品主要用于月经量少、月经后期、经期腹痛、腰酸等症。现代研究发现，本品具有镇痛、改善血液流变性、促进子宫平滑肌收缩等作用。
服用禁忌
艾附暖宫丸的剂型主要是大蜜丸（9g/丸）和小蜜丸，每次服用9g，每日2~3次。治疗痛经宜在经前3~5天开始服药，连服1周。痛经较重的可以配服元胡止痛片；血瘀较重，行经不畅者，可以配服益母草膏（颗粒）；肝郁较重的可以配服逍遥丸等。
服药同时应忌食辛辣、生冷食物，注意保暖。感冒期间不宜服用本药；孕妇禁用本药；痛经属热证、实证者慎用。
林毅“六郁治乳”理论的临证应用
(2022-04-21
04:24:42)[编辑][删除]
摘自2022-4-20中国中医药报
井含光 司徒红林 朱华宇 文灼彬 广东省中医院
中医乳腺病名家、首届全国名中医林毅提出“六郁理论”治疗乳病。“六郁理论”较其他中医理论而言，不仅更加关注情志致病因素，且其论述病因病机时，更加着眼于脏腑气血等内因作用，适用于乳腺相关疾病的辨证思路。因此，林毅在系统继承历代医家郁证学说精华的基础上，结合多年临床体会，拓展了郁证学说在乳腺病中的运用，创立了“六郁治乳”理论，对中医治疗乳腺病进行了系统阐述，现将该理论用于乳病的临床辨治情况整理并阐释如下。
“六郁治乳”的临床思路
《黄帝内经》提出五郁治疗总则为：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”但《黄帝内经》中并未附方药，因此后世医家根据各自的理解对其进行了不同角度的阐释，但总以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”作为治疗目的。《伤寒论》对于“郁”的论述主要涉及外邪导致阳郁不宣及其传变，如寒热之邪皆可致郁以及气机郁滞的病机，治疗沿用了书中常见的汗、吐、下等法。金元时期，李东垣首次将由人体气机郁而化火产生的“火郁”，与《黄帝内经》五行之“火郁”区分开来。李东垣认为火郁可指脾胃阳气被遏，“胃虚，过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”，以升阳散火汤发散之。该脾胃学说对朱丹溪的六郁理论影响颇为深远。《丹溪心法》提出凡郁皆在中焦，故临床论治主张升降气机，调和脾胃。其后，戴思恭对朱丹溪的治郁之法做了进一步补充，认为“治郁之法，有中外四气之异。在表者汗之，在内者下之。兼风者散之，热微者寒以和之，热甚者泻阳救水，养液润燥，补其已衰之阴。兼湿者审其温之太过不及，犹土之旱涝也。”总体以正治的思路辨治六郁相关疾病。明代吴正伦在其所著《脉症治方》中对诸郁的脉、症、治、方进行了总结，提出诸病多兼郁，但有“郁久而生病”与“病久而生郁”之不同，并将朱丹溪所论六郁的治法归纳为“气郁则开之”“血郁则行之”“痰郁则消而导之”“湿郁则燥之，利之”“热郁则清之”“食郁则消之”。
由此可知，中医学对于郁证的治法主要分为两类：其一是对以《黄帝内经》所提出的治疗五郁的“达、发、夺、泄、折”的阐释及发挥其临床应用为主，治疗总体目的为平衡脏腑阴阳。其二是对六郁以及临床总结出的常见以“郁”为表现的证候群的辨证及对症治疗，以正治为主要指导原则，以辨证解郁为主要诊疗目的。此外，历代医家对情志之郁也非常重视，诊疗中指导患者掌握消除各种致病因素、减轻痛苦的方法，使其既重视疾病又不致悲观失望，从而树立信心，积极配合治疗。
林毅认为，在“六郁治乳”的具体临床运用中，其治疗总则应将《黄帝内经》“五郁”治则以及丹溪“六郁”治则相结合，做到明辨六郁，详察虚实，标本兼顾，平衡调治。林毅指出，六郁治乳分为急则治标、缓则治本两个层次，临证治疗中应先治标以解表象之郁，即以治疗六郁中的一种为主或者多种郁证夹杂而导致的郁证临床症候为目的。缓则治本，是指通过六郁辨证，究其本源，明辨脏腑气血紊乱所在，调和脏腑气血阴阳平衡，符合《黄帝内经》提出的“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之治疗理念，达到病证结合、标本兼治的目的。临床诊疗中可采用祛除诸郁“八法”，即疏肝、祛瘀、清热、化痰、利湿、消食、健脾、补肾，以平衡调治为宗。
“六郁治乳”的治法
气郁所致乳病者，可用疏肝理气之法，选方用药以理气活血并用，选取香附、柴胡等气分中血药，以及郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药，同时善用青皮、枳壳、厚朴、延胡索、川楝子、佛手、紫苏梗、槟榔、莱菔子等理气药。
血郁所致乳病者，治以活血化瘀，可以血府逐瘀汤或桃红四物汤加减治疗。临证中谨记气旺则血行，注意不可因血郁之证而妄下活血化瘀之品，宜选用香附、鸡血藤等行气补血之品，行滞气而化瘀血且无伤正之弊。
火郁所致乳病者，可用清热解毒、养阴生津之法，选用金银花、生地黄、黄芩、牡丹皮、白芍等清热养阴药物。对于情志抑郁日久化火者，治以疏肝理气、滋阴解郁之法。
痰郁所致乳病者，以化痰开郁为法，选用浙贝母、山慈菇、陈皮、法半夏、薤白、瓜蒌皮、紫苏子、白芥子、莱菔子、昆布、海藻等化痰药。治疗痰郁需明辨病位，如肺气失宣，气壅为痰；肝气郁结，气滞成痰；脾失运化，则水湿停聚，凝而成痰；肾气虚衰，则水泛为痰；根据不同痰郁表现辨证选方，灵活加减。
湿郁所致乳病者，治以化湿利水之法，脾弱者，健脾渗湿；肾虚者，宜温肾化气行水。而湿邪重浊黏腻，其来也渐，其去也缓，用分消走泄之品，淡渗利之。临证选取藿香、佩兰、陈皮、厚朴、白术、苍术、神曲、鸡内金、炒山楂、槟榔、麦芽、谷芽、香薷、淡竹叶、车前草等，防患于未然。
食郁所致乳病者，治以消食开郁，平素注意节制饮食，善用食疗，调养脾胃。林毅治病的方剂中经常见到的药物有炒谷芽、炒麦芽、神曲、山楂、莱菔子、砂仁、广木香、鸡内金、薏苡仁、炒白扁豆、生姜、槟榔、紫苏梗、白术、云茯苓、淮山药、陈皮、桔梗、枳实、百合、麦冬、石斛、大枣、玉竹、甘草等药食同源之品。对于脾胃已伤者，实者可醒脾消积，虚者健脾益气，以恢复脾胃运化功能。
摘自2022-4-13中国中医药报
孟宪慧 北京市丰台中西医结合医院
•妇人分娩或流产后百日内，因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，怕风、怕凉为主要表现的痹病，称为“产后痹”。
•路志正强调了解产后痹的起因、变化、转归，结合舌脉，寻找主症、兼症，分辨本虚标实的部位及因果关系，遵循疾病的规律来治疗。
妇人分娩或流产后百日内，因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，怕风、怕凉为主要表现的痹病，称为“产后痹”。国医大师路志正认为该病系妇人产后多虚、多瘀，又感寒、冒湿而发病，病机虚实夹杂、表里兼夹、寒热错杂。现将路志正运用八纲辨证辨治产后痹经验总结如下。
辨证经验
辨阴阳偏盛
产后痹在发病之初未得到及时治疗，或误治失治而迁延不愈者，由于患者脏腑阴阳偏盛不同而症状有异。若患者先天禀赋薄弱，饮食不节，七情过极，作息紊乱等损伤脏腑功能，致脾肾阳虚，温煦推动能力减弱，阳虚生内寒，出现遍身冷、面白、浮肿、五更泻、小便清长、腰酸脚弱、舌淡苔白、脉沉细无力，治以温阳散寒、蠲痹通络，处方以阳和汤加减。若患者肝肾阴虚，虚热内生，经脉失养出现关节红肿、屈伸不利，及午后低热、五心烦热、颧红、面赤、尿赤便结、耳鸣、口干、头晕、舌红少苔欠津液、脉细数等虚热内扰之候，则治以滋阴增液、荣筋通络，处方以路志正自拟养阴蠲痹汤（生地、山药、山萸肉、枸杞子、茯苓、丹参、赤芍、白芍、路路通、露蜂房、鸡血藤、豨莶草）加减。
辨表里虚实
产后痹在发病之初，感受外邪，常表现为恶寒、发热、畏风、怕冷、鼻塞、出汗、关节红肿、皮肤焮热等症状，脉浮数或浮滑而数或脉浮紧。标志着外邪尚在表，未深入脏腑经络。医家必须抓住治疗时机，在扶正的同时给予祛风散寒、疏风清热、利湿通络之品，以防外邪入里。然治疗过程中气虚、血虚孰轻孰重，感邪孰轻孰重，感邪寒热属性如何，需根据患者症状、舌脉具体分辨。
产后痹发病之初，因虚致实，表实里虚，里虚为本，表实为标，虚实夹杂。气虚而温煦不足，易生内寒；气虚而气化不足，水湿内生；气虚则推动乏力，精血津液不能濡养脏腑、经络、四肢百骸，寒湿痹阻经络而出现关节疼痛、重着，肌肤麻木不仁，怕风怕冷等症状。治以益气固表、祛风通络，方取黄芪桂枝五物汤加减。血虚则不能濡养四肢经络，出现肌肤麻木不仁；肝主筋，其华在爪，肝血不足则筋脉拘挛、爪甲色白、无光泽；心主血，血不养心则心悸、失眠，舌淡嫩苔白，脉细弱无力或细数，治以养血荣筋、祛风通络，方取《素问病机气宜保命集》血风汤（秦艽、羌活、防风、白芷、川芎、白芍、当归、地黄、白术、茯苓）加减。
辨寒热偏盛
产后痹亦属痹病范畴，感受风寒湿热外邪是重要发病因素，辨证多从发病原因、症状及皮肤切诊来辨别寒热。症状表现为关节冷痛、走窜疼痛，得温则舒，伴畏寒喜暖、小便清长、舌质淡红苔白、脉沉紧者，治疗应在益气温阳基础上，佐以羌活、独活、防风、海风藤等辛温类祛风除湿药，以协助解表散寒。若感受湿热，或患者素体热盛，受湿后，日久酿生湿热，症见肌肤焮热、关节灼热、红肿疼痛、口干欲饮、便干尿赤、舌红少津、脉细数者，治宜健脾利湿，佐以忍冬藤、秦艽、防己、络石藤等，以清热除湿、透达内外。
路志正强调了解产后痹的起因、变化、转归，结合舌脉，寻找主症、兼症，分辨本虚标实的部位及因果关系，遵循疾病的规律来治疗。由于患者表里寒热虚实兼夹错杂为患，宜详询病史，结合病史长短、发病季节、居住环境、既往体质状况、既往病史，制定恰当的治疗原则。同时，产后病多为气血不足、脏腑虚损，如误用消导、破血逐瘀、顺气耗气、寒凉之品，易犯“虚虚”之戒。另外，路志正非常重视产后病的情志调摄，嘱患者放松精神，保持心情愉悦，则肝气调达舒畅，气顺则血调，利于疾病康复。生活起居上要注意室内通风，保持空气清洁干燥。适当做较为和缓的运动，如八段锦、太极拳等。同时注意劳逸结合，避免劳累。
典型医案
叶某，女，36岁，2016年10月20日初诊，主诉“全身关节肌肉疼痛4年余”。患者4年前足月顺产一子，产时乏力，产程较长。由于时值初冬，室内潮湿寒冷，产后次日则渐感全身肌肉关节疼痛，以手、脚指趾关节酸胀、僵硬、疼痛为著，未引起重视，未予治疗。之后逐渐波及颈项、后背、腰、四肢，遂开始求治，排除风湿免疫性疾病后，辗转求治于中西医4年，收效甚微，而病情日重。刻下：全身肌肉关节疼痛，以颈项、后背、腰，四肢走串疼痛、酸痛、灼痛为主。四肢颤动、麻木、活动后可缓解。伴怕风、怕冷喜暖、心悸、出汗、气短、乏力、目刺痛、口干口苦。纳可，小便黄，大便日一行，黏滞不畅。入睡困难，睡中易醒或整夜不能入睡。舌体胖，舌质淡，边有瘀斑，苔薄白。脉弦细数。月经如期，量少，有血块。
辨证为气血两虚，经脉失养，治以益气和营，养血疏风。处方：太子参12g，生黄芪15g，桂枝8g，白芍12g，炒白术12g，当归12g，秦艽12g，炒枣仁15g，豨莶草15g，地龙12g，鸡血藤15g，炒山药15g，旱莲草12g，女贞子12g，生龙牡各30g（先煎），苦参6g，生姜1片，大枣2枚。14剂，水煎服，每日1剂，分早中晚3次温服。
2017年3月16日二诊：睡眠可以安卧7小时。四肢走串疼痛、酸痛、麻木、四肢肌肉痉挛、乏力、心悸、气短均十去其七。伴乘车则头晕欲吐、头痛、眼眶痛、视物模糊、牙宣而不坚。畏风寒凉水，平素口苦、纳呆、尿黄便软。值月经第5天，未见经净之势，经色黑、夹血块、量少、月经时诸症加重。舌体中质淡红，舌边尖红，苔薄黄。脉细弱。治以益气固卫、温经通络、运脾和胃、兼顾肾气。处方：太子参12g，生黄芪15g，生白术12g，姜半夏9g，炒山药15g，当归12g，桂枝3g，炒白芍15g，炒三仙各12g，苦参6，仙鹤草15，阿胶珠（烊化）6g，制何首乌12g，生龙牡各20g（先煎），陈皮8g，生姜1片，大枣2枚。14剂，水煎服，每日1剂，分早中晚3次温服。
按
患者生产时值安徽初冬，室内潮湿寒冷；产程较长，努力挣扎，耗伤气血；产后血室大开，腠理疏松，感受寒湿邪气。经络失荣加之寒湿阻滞脉络，不荣则痛、不通则痛。血虚不能濡养经脉而四肢颤动、麻木；肝血不足，目失所养而目刺痛；血不养心则心悸。患者患病后迁延4年，未予恰当治疗，久病及肾，伤及肾阴；久病失治，情志不舒，郁怒伤肝，肝火内生，伤及肝阴。肝肾不足，阴虚阳亢则失眠、口干、小便黄。综上所述，患者气血两虚，肝肾阴虚，经脉失养；寒湿留滞经络，不通则痛。治以益气和营，滋阴养血，祛风通络。处方黄芪桂枝五物汤合二至丸加味。药仅14剂，求治4年顽症已大减。本案体现了国医大师路志正审慎的辨证思路，精当的处方用药，为吾辈学习中医辨证论治作了示范。
黄芪桂枝五物汤治产后身痛效果佳
摘自2022-5-16中国中医药报
杨晓明 潘灯银 江苏省仪征市中医院
产后身痛是指产妇在产褥期内出现以全身关节酸楚、疼痛和肢体麻木重着为主证，兼有面色萎黄、头晕心悸等症状。如治疗不及时可延至数月、数年甚至痿痹残疾。
产后身痛属痹证范畴
该病临床多见于严寒季节分娩后产妇，因发于产后，气血津液俱虚，纵有血瘀与外感亦可致病。根据产后多虚夹瘀的病机特点，临床往往多见本虚标实证。多因产后失血耗气，体虚未复，四肢百骸、经脉关节失于营血灌溉充养，不荣而引发疼痛；或因产后气血亏虚，腠理不固，风、寒、湿邪乘虚而入，稽留关节经络，不通则痛；也有因产后瘀血排出不畅，稽留关节经络，气血运行受阻而致。
黄芪桂枝五物汤源自《金匮要略》，具有益气温经、和血通痹之功效，主治血痹见肌肤麻木不仁、脉微涩而紧，临床常用于治疗皮肤炎、末梢神经炎、中风后遗症等见有肢体麻木疼痛，属气虚血滞，微感风邪者。本方具有固表而不留邪，散邪而不伤正，邪正兼顾的特点。产后身痛发病在产褥期内，是以全身疼痛为主证，发病机制主要是产后营血亏虚，经脉关节失养，不荣则痛；复受寒袭，荣卫痹塞，筋脉凝滞，不通则痛。故产后身痛与血痹有相同之处，亦属痹证范畴。
笔者跟师江苏省扬州市名中医张恩树，现介绍其运用黄芪桂枝五物汤治疗妇人产后身痛一案，药后病瘳，收效颇佳，整理如下。
典型医案
患者杨某，女，37岁，2021年8月13日初诊。主诉：产后周身关节疼痛不已两月余。刻诊：全身关节疼痛，恶风畏寒，遇寒加重，得热则缓，手指麻木，有针刺样疼痛感，苔薄白，脉浮缓无力。辅检血常规、血沉、风湿三项检查未见异常。
诊断：产后身痛，证属产后百脉空虚，气血不足，外感风邪，肺卫失畅。
治疗：益气养血，温经散寒，调和营卫。
处方：炙桂枝10g，炙黄芪15g，炒白芍10g，炙甘草6g，生姜二片，大枣4枚，当归10g，防风10g，鸡血藤15g，大熟地10g。7剂，水煎服，每日1剂，分上、下午温服。
8月21日二诊：患者服药后身痛已缓，双肩关节、手指仍有疼痛麻木不适感。上方加白术10g、桑枝10g、豨莶草10g、威灵仙10g、片姜黄10g，再进7剂，以增强健脾益气、调和营卫、祛风通络、活血散瘀之力。
8月28日三诊：药后肢体疼痛麻木基本消失，活动尚可，上方继服，以巩固疗效。
后上方略作加减，调治月余，诸症蠲除，随访无复发。
按
张恩树认为，该患者系产后百脉空虚，气血不足，感受风邪，肺卫失畅所致。方中黄芪甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经，桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不留邪；白芍养血和营而通血痹，使桂枝辛散而不致伤阴，二药同用，一散一收，调和营卫，使表邪得解，里气以和；生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；当归补血养血；防风祛风解表；熟地补血滋阴、益精填髓；鸡血藤活血补血、舒筋活络；炙甘草调和诸药。诸药配伍相得益彰，共奏益气养血，温经散寒，调和营卫之功。
此外，张恩树还嘱咐患者避风避寒，多饮温水；饮食宜清淡，忌食肥甘厚腻、过咸腌制、辛辣刺激性食物；劳逸结合，适当锻炼，增加机体免疫力；保持情绪舒畅。恰当的药物治疗配合日常保养调摄，收效满意。
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