陆拯:中医药理论创新的实践者
(2022-04-09 05:26:48)
从医近70年来,他坚持临床与理论研究相结合、临床与科学研究相结合,创新性地提出“天癸四至”等理论学说,运用于临床实践——
摘自2022-4-8中国中医药报
本报记者 应晓燕 通讯员 傅睿
陆拯,1938年生,浙江湖州人。浙江省立同德医院、浙江省中医药研究院主任中医师,首届浙江省名中医,第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届浙江省国医名师,享受国务院政府特殊津贴。从事中医药理论研究、中医临床研究和中医药文献研究近70年来,原创性地提出“天癸病四至辨证法”“毒证四层辨证法”“气病辨治法”“症状证候辨治法”“五脏各科纲目法”,创立“天癸-脏腑-毒证-气病-症状”五位一体辨治体系。
学术成就蜚杏林
陆拯治学严谨,学术上主张继承与创新并重,首创“天癸四至”理论学说,对多种疑难病症开创了新的辨治方法;又力倡毒证“四层”辨证法,对多种重证、顽证,尤其无症状的险证,建立了新的治毒体系。此外,他对脾阳学说、胃阴学说、从气论治说、精气学说、激发肾气说,以及中药生制异用、不同配伍药对研究等,均有卓越见解。
陆拯认为,学术的发展,如果只有零散的经验之谈,而缺乏自成体系的学术思想,那它的影响力势必有限。在近70年不断深入研究的过程中,他发现病症重者、久者,往往有毒邪作祟,而非单纯六淫七情痰瘀所致,故创毒证“四层辨证法”;倘若病症复杂,且从脏腑气血常规之法治之不效者,可从“天癸病四至辨证法”辨治,常获良效;并完善症状辨证治疗体系、五脏各科纲目法,以拓宽和补充整体辨证法;同时致力于中药临床生制异用研究、中药配伍反佐药对研究,以完善中药炮制和配伍理论。每一体系均理法方药齐备,切合临床实用,大力提高临床疗效。
陆拯对疾病的见解和治疗,思路很独到,有时甚至有点“不按套路出牌”。如曾治一位顽固的口腔溃疡患者,患者同时嗓子疼,老百姓都知道那是“上火”,“上火”无外乎要吃清凉败火的药物或食物,但陆拯给的治疗方案却是“壮火”。“因为这位患者口腔不仅疼还有灼热感,而且下肢寒冷,大便溏稀,脉象沉,所以我判断这个火是‘阴火’,是寒性的。”陆拯说,用常规的寒凉药物清热,无疑是火上浇油。果然,这位吃了很多药都不见好转的患者,吃了3天的“壮火”药就痊愈了。
这种治疗思路,就是根据陆拯“天癸病四至辨证法”而来。陆拯经过长期临床实践发现,天癸不仅是繁衍后代的主要物质,还和人体的生长发育、体质强弱、生命长短均有密切关系。如果天癸旺盛,身体就会强壮;天癸虚少,人就会瘦弱,容易感觉疲劳,并产生一系列病症。“天癸病四至辨证法”可以快速辨别病症,并且指导用药。2011年,人民卫生出版社出版了陆拯的学术专著《天癸病论与临床》,中医文献学大家余瀛鳌评价该书是“高品位的中医学验新著”。
理论并非臆测空谈,而是来源于反复实践。历来认为毒邪多见于传染性疾病,而非传染性疾病多是由于其他病邪所致。经过30年的反复论证,陆拯发现,病邪侵入人体后,也可产生毒邪,甚至情绪不佳、饮食不当也会产生毒邪。那怎么区分疾病是毒邪还是病邪呢?陆拯又进一步创立了毒证“四层辨证法”。他指出,尤其值得警惕的是,许多慢性病比如高血压、糖尿病、冠心病,平时没有什么症状,患者就觉得没事,此时绝不能掉以轻心,这往往是毒证的“伏层”阶段,毒邪潜伏在体内五脏六腑等要害区域,危害甚大。
临证经验浩烟海
自1954年投身杏林,陆拯一直坚持在临床一线,对中医事业的热爱与日俱增。他深知医乃仁术,仁心即爱人之心、慈悲之心、救苦之心、济困之心,而非为名、为利、为私欲。他处处为病患着想,从不开大处方、贵方,高尚的医德、精湛的医术,备受患者好评和同行敬佩。84岁高龄的他,目前仍坚持在每周出2次门诊,诊疗之余,仍勤记医案,著书立说,传道解惑。
陆拯医术精湛,他临证通晓中医内科、妇科和儿科,擅长治疗脾胃病、恶性肿瘤、肺病、心脑血管病、情志病、内分泌代谢病、免疫风湿病、妇科病、外科术后调理、“新五顽病”(复发性口腔溃疡、反复隐疹、顽固痤疮、长期不寐、反复头痛)等各科疑难杂症,临床疗效显著。
陆拯的患者群中,有不少是一家四五代同堂的患者。现在已经是太爷爷辈的患者小时候由爸妈带着在陆拯这里看病。十几年过去了,患者的孩子生病了,到处就诊不见疗效,就想到了小时候给自己看过病的陆拯,便带着家人辗转找上门,然后,孙子孙女、曾孙曾孙女,一家四五代人都成了陆拯的“铁粉”。陆拯说:“在我这里看病的很多患者都是一家几代人,我们相处得像老朋友一样。”
陆拯名中医工作室于2012年被国家中医药管理局确立为全国名老中医药专家传承工作室,2020年又由浙江省中医药管理局成立陆拯国医名师传承工作室。目前工作室有传承人员16人,其中全国优秀中医临床人才3人,高级职称9人,硕博士9人,获评浙江省名中医2人、浙江省中青年临床名中医1人,医院还形成了以其姓氏命名的“陆氏内科”。学为人师,行为人师,让陆拯的学生们敬佩的不仅仅是老师医术精湛、学养丰厚,更在于他淡泊名利、甘于清苦的古风。几十年来,陆拯坚持临床与理论研究相结合、临床与科学研究相结合,精勤不倦,先后出版著作《天癸病论与临床》《毒证论》《脾胃明理论》《近代中医珍本集》等40余部,获国家、部、省级等科技成果奖和优秀图书奖12项。
摘自2022-4-8中国中医药报
本报记者 应晓燕 通讯员 傅睿
陆拯,1938年生,浙江湖州人。浙江省立同德医院、浙江省中医药研究院主任中医师,首届浙江省名中医,第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届浙江省国医名师,享受国务院政府特殊津贴。从事中医药理论研究、中医临床研究和中医药文献研究近70年来,原创性地提出“天癸病四至辨证法”“毒证四层辨证法”“气病辨治法”“症状证候辨治法”“五脏各科纲目法”,创立“天癸-脏腑-毒证-气病-症状”五位一体辨治体系。
学术成就蜚杏林
陆拯治学严谨,学术上主张继承与创新并重,首创“天癸四至”理论学说,对多种疑难病症开创了新的辨治方法;又力倡毒证“四层”辨证法,对多种重证、顽证,尤其无症状的险证,建立了新的治毒体系。此外,他对脾阳学说、胃阴学说、从气论治说、精气学说、激发肾气说,以及中药生制异用、不同配伍药对研究等,均有卓越见解。
陆拯认为,学术的发展,如果只有零散的经验之谈,而缺乏自成体系的学术思想,那它的影响力势必有限。在近70年不断深入研究的过程中,他发现病症重者、久者,往往有毒邪作祟,而非单纯六淫七情痰瘀所致,故创毒证“四层辨证法”;倘若病症复杂,且从脏腑气血常规之法治之不效者,可从“天癸病四至辨证法”辨治,常获良效;并完善症状辨证治疗体系、五脏各科纲目法,以拓宽和补充整体辨证法;同时致力于中药临床生制异用研究、中药配伍反佐药对研究,以完善中药炮制和配伍理论。每一体系均理法方药齐备,切合临床实用,大力提高临床疗效。
陆拯对疾病的见解和治疗,思路很独到,有时甚至有点“不按套路出牌”。如曾治一位顽固的口腔溃疡患者,患者同时嗓子疼,老百姓都知道那是“上火”,“上火”无外乎要吃清凉败火的药物或食物,但陆拯给的治疗方案却是“壮火”。“因为这位患者口腔不仅疼还有灼热感,而且下肢寒冷,大便溏稀,脉象沉,所以我判断这个火是‘阴火’,是寒性的。”陆拯说,用常规的寒凉药物清热,无疑是火上浇油。果然,这位吃了很多药都不见好转的患者,吃了3天的“壮火”药就痊愈了。
这种治疗思路,就是根据陆拯“天癸病四至辨证法”而来。陆拯经过长期临床实践发现,天癸不仅是繁衍后代的主要物质,还和人体的生长发育、体质强弱、生命长短均有密切关系。如果天癸旺盛,身体就会强壮;天癸虚少,人就会瘦弱,容易感觉疲劳,并产生一系列病症。“天癸病四至辨证法”可以快速辨别病症,并且指导用药。2011年,人民卫生出版社出版了陆拯的学术专著《天癸病论与临床》,中医文献学大家余瀛鳌评价该书是“高品位的中医学验新著”。
理论并非臆测空谈,而是来源于反复实践。历来认为毒邪多见于传染性疾病,而非传染性疾病多是由于其他病邪所致。经过30年的反复论证,陆拯发现,病邪侵入人体后,也可产生毒邪,甚至情绪不佳、饮食不当也会产生毒邪。那怎么区分疾病是毒邪还是病邪呢?陆拯又进一步创立了毒证“四层辨证法”。他指出,尤其值得警惕的是,许多慢性病比如高血压、糖尿病、冠心病,平时没有什么症状,患者就觉得没事,此时绝不能掉以轻心,这往往是毒证的“伏层”阶段,毒邪潜伏在体内五脏六腑等要害区域,危害甚大。
临证经验浩烟海
自1954年投身杏林,陆拯一直坚持在临床一线,对中医事业的热爱与日俱增。他深知医乃仁术,仁心即爱人之心、慈悲之心、救苦之心、济困之心,而非为名、为利、为私欲。他处处为病患着想,从不开大处方、贵方,高尚的医德、精湛的医术,备受患者好评和同行敬佩。84岁高龄的他,目前仍坚持在每周出2次门诊,诊疗之余,仍勤记医案,著书立说,传道解惑。
陆拯医术精湛,他临证通晓中医内科、妇科和儿科,擅长治疗脾胃病、恶性肿瘤、肺病、心脑血管病、情志病、内分泌代谢病、免疫风湿病、妇科病、外科术后调理、“新五顽病”(复发性口腔溃疡、反复隐疹、顽固痤疮、长期不寐、反复头痛)等各科疑难杂症,临床疗效显著。
陆拯的患者群中,有不少是一家四五代同堂的患者。现在已经是太爷爷辈的患者小时候由爸妈带着在陆拯这里看病。十几年过去了,患者的孩子生病了,到处就诊不见疗效,就想到了小时候给自己看过病的陆拯,便带着家人辗转找上门,然后,孙子孙女、曾孙曾孙女,一家四五代人都成了陆拯的“铁粉”。陆拯说:“在我这里看病的很多患者都是一家几代人,我们相处得像老朋友一样。”
陆拯名中医工作室于2012年被国家中医药管理局确立为全国名老中医药专家传承工作室,2020年又由浙江省中医药管理局成立陆拯国医名师传承工作室。目前工作室有传承人员16人,其中全国优秀中医临床人才3人,高级职称9人,硕博士9人,获评浙江省名中医2人、浙江省中青年临床名中医1人,医院还形成了以其姓氏命名的“陆氏内科”。学为人师,行为人师,让陆拯的学生们敬佩的不仅仅是老师医术精湛、学养丰厚,更在于他淡泊名利、甘于清苦的古风。几十年来,陆拯坚持临床与理论研究相结合、临床与科学研究相结合,精勤不倦,先后出版著作《天癸病论与临床》《毒证论》《脾胃明理论》《近代中医珍本集》等40余部,获国家、部、省级等科技成果奖和优秀图书奖12项。
紧扣临床、层层递进创新诊法体系
恽铁樵临床以望诊为首,立“色泽、呼吸、脉搏、规矩权衡”为临诊四纲,他认为诊病应“先从有凭有据的地方认定死活,然后逐层推敲”,故强调从“色泽、呼吸、规矩权衡”的关键处先观死生之辨、病情深浅、病势逆顺之大体方向,其中又以望舌为辨别虚实之要,再言察脉问症的具体诊治之事。
望诊
先别死生判断疾病预后
恽铁樵强调临诊第一步是从色泽、呼吸、规矩权衡上辨别病情深浅和判断疾病预后。
察“色泽”:主要观察面部、肌肤及爪甲的颜色、润燥。察色泽之吉凶包括颜额、眼帘、鼻准、鼻旁、环唇、唇色、齿枯、面尘、甲错、爪甲血色、唇干舌润十一项,其中诊爪甲血色颇为关键。以上条目中分必死证、尚能挽回的险证和虽非死证但必知难愈之征象,亦有见之无妨,但能提示其他症状者,当兼呼吸、触诊四末温度等他处诊法明确死生之辨。
辨“呼吸”:以诊视胸部呼吸动作为主,辨不同呼吸可直接察肺病、间接诊他脏疾病,其中也体现出恽铁樵对望诊和闻诊的认识与现代诊法略有不同。如《脉学发微•呼吸》云,“凡候呼吸,不以耳而以目。因病人若鼻无涕,气道无痰,听之不能审,须注视其胸部起落”。辨异常呼吸可分为气粗、气微弱、气短、气喘、气急鼻煽、息高、气息坌涌、肩息、气咽九种。其中:“气微弱”“气短”均为虚证,二者有动静、初末、进退不同;“气粗”为实证,病变在肺,病因在胃,病机在胃气不降;“气急”属于气喘类,有实有虚。其余五种均示人以危急,“气咽”为恽铁樵所创名词,咽为呜咽之咽,示将死之象,形容临终前气喘状,只有吸入,不见呼出。
观“规矩权衡”:指躯体一切“举止”安详与否,所查包括形态和精神的异常变化,直接关乎脑的病变,又涉及肺、胃、心、肾、肌肉、肤腠等,为知常达变诊法原理的最直观说明。从是否合于规矩权衡判断凶兆,可从囟门、颅骨、颜额、眼珠(瞳孔不圆、歧视、戴眼)、山根青脉五部观察,又有鼻旁青色、撮口、肺高、颈脉跳动、手颤、手脚抽搐、手冷、脚蜷、半身不遂、项反折十条病状可知预后不良。其中囟门、颅骨、山根青脉、撮口条专为诊小儿而设。
需要注意,此处揆度奇恒、先别死生诊法是示人以特异,并非强调独凭一种病状就能判断死生,只是旨在诊病辨证之前,先对病情轻重缓急作一预后判断。规矩权衡诊法核心在于从外部表征诊察机体在整体上协调与否,当与问症和诊察舌脉相配合,所谓“能和色脉,可以万全”。恽铁樵指出,病状之深乃医学之浅,深者易辨,即以上种种危急证候是初学者易于且首先需要掌握的部分,即“先讲脉外极显明的事情”,而病状浅者,其病机病势难辨,需要经过实践积累不断精进各诊法,才能诊察细微。
舌诊为要辨别病体虚实
恽铁樵以舌面味蕾和舌苔作为诊察胃腑实体和消化吸收功能状态,进而判断整体阴阳虚实的关键,对于一些易混舌象和特殊舌态,强调参其兼症和治验考究病因。
恽铁樵认为“辨病之虚实,莫切要于辨舌”。由于舌与胃的紧密联系,见有余假象者,常可从舌苔的质地上辨知其病体本虚,总以苔松浮、厚薄不匀、舌面光剥无味蕾为虚与败之征象,详细可见《病理杂谈•以舌苔辨虚实》中所列举种种舌象。
虚实之辨又更须落实到气血津液之阴阳,如《临证演讲录•辨舌三》中所举劫津苔和无阳苔,此两种舌象最易误导治疗,故特别说明。劫津苔指“舌干而枯,苔焦黄而厚,甚至黑而燥裂,若舌面铺以锅巴者”,易与阳明腑证之厚腻苔相混,若误认而攻下,攻下则息高;而无阳苔者苔似劫津,又最易误认为宜补阴,“又有苔似劫津,而舌形、舌色宛如荔枝者,质短缩,色紫棕,此为无阳,用附子则舌渐润而伸”,此时必须细审兼症,“舌色既似劫津,何以敢用附子?此当辨之兼证。凡属无阳者,必有汗,皮肤必津润;劫津则皮肤必干”。
问诊
恽铁樵在《伤寒广要按•诊察续》中阐述问诊内容,包括问自觉症和临诊时不易获取的他觉症。其中辨自觉症为诊治外感热病的主要依凭,指患者的主观感觉。如恶寒、恶风、恶热等为感觉在肌表,头胀或痛、骨楚、肌酸胫酸、背几几等为感觉之躯体,胸满、腹满、胀、痛、嘈杂、温温欲吐等感觉在内部脏腑。此外,口味、渴否、欲饮否、饮食喜寒喜热、饥否、思食否等与饮食相关的感受也是判断机体功能的重要证据。他觉证,则指他人可以感觉的各种症状。可概括为热、汗、舌、二便等。
脉诊
恽铁樵重新整理脉学理论结构、创新学脉次第,有其独到的考虑。首言脉之胃气原理,从而提出辨有无胃气的诊脉要领;继以《伤寒论》十种脉象为纲,明确定义各自内涵,以此阐明脉象的基本要素;重视探讨与涩脉相近的歇止脉类的本质,从解剖生理等原理认识上分辨“促、结、代”脉不同歇止特点;解释不以“浮沉迟数”为脉象四纲的原因,说明这四种基础脉象最多相兼而临床意义复杂难辨,主张从原理入手,并结合临证体会,以切实掌握四种脉象见证;最后补充论述“真脏脉”,结合个人临证经验和体会,从现象到原理对古籍中真脏脉的含义和意义进行求证与阐发。
辨胃气有无
恽铁樵以常见异常脉形举例说明胃气有无的辨别,如对芤脉、弦脉、鞕脉和散脉的鉴别。芤脉因于血少;弦脉乃忧郁为病,致“脉管中纤维神经拘急”;鞕脉或革脉,“非必神经紧张而又失血之谓,乃虚甚而筋脉不仁之故”;散脉因于神经麻痹而脉气“不聚”。其胃气有无的诊察要点在于:芤脉、弦脉,若起落之间“仍真气相续,有圆意者”则为有胃气;鞕脉者,弦芤相合,为大虚无活泛之气的征象,乃无胃气可言;散脉近乎无起落,指端“不聚”,无从辨其圆否,当从病因判断生机有无。
明确十字脉定义
《脉学发微•释十字脉象》中对《伤寒论》“大、浮、动、数、滑、沉、涩、弱、弦、微”十种基本脉象作出简明的定义和阐释,并对举疑似脉以明其脉象本质特性。如定义滑脉为“寸、关、尺三部皆圆湛”,而动脉为“寸、关、尺三部之中只一部圆湛,其他二部,圆而不湛”,与滑脉的区别在于动脉“其脉搏较为凝聚”。又如定义大脉谓“大者,脉之大起大落者也”,微脉为“小起小落者,微脉也”。他认为微脉与大脉相对,均言起落,“盖微脉者,谓起落不宽,非谓脉管细小,欲形容起落间无多余地,故不曰小而曰微”,从而明确了大脉之大非指脉管之粗大,而单纯脉管粗细不在基本脉象考虑范畴中。
辨歇止脉
除对脉体形、势的诊察之外,恽铁樵亦重视对于脉动节律的诊察。恽铁樵认为脉搏不匀整之涩脉亦属于促、结、代之类,不过涩脉仅是不匀,并无歇止,而促、结、代三者脉搏皆可匀整,却于匀整之中时有歇止,见歇止脉即可知心脏循环系病变无疑,但其中有部位、程度和不同病因层次的分别。恽铁樵强调此中机理复杂,如促脉和结脉多提示心脏、循环功能异常,全天无变化的促脉和涩脉多提示精神致病因素,又有病程长短病势缓急之分,故临床上诊得歇止脉,应注意询问发作时有无心悸等伴随症状、发作时间和特殊歇止规律。他强调从原理上考虑歇止产生的病因,诊病辨证切勿拘泥于古人对促、结的数迟定义和以迟数定寒热阴阳的理论。
辨脉之四纲
以浮、沉、迟、数四脉为纲的主张古已有之,如宋代崔家彦、陈无择,明代李士材、缪仲醇,清代罗国纲、刘清臣等医家,均主张以此四脉分统其他各脉。而恽铁樵认为此法不利于对脉学理论的掌握,而主张从“大、浮、动、数、滑、沉、涩、弱、弦、微”十种脉象来认识脉的基本要素,其中包含“浮沉”和“数”脉,却未纳入“迟”脉,原因有二。其一,浮沉言脉位,迟数言脉率,但脉位和脉率异常的界定难以规范,且临床意义较复杂,而如前述他明确定义的十种脉象概念内涵,综合了脉象诊察的多重角度,将基本脉象要素囊括其中;其二,纲领脉中无迟脉,乃由于脉法论述中已强调诊察胃气有无的关键,无须专为迟脉的标准做出规定。
对于脉位,恽铁樵提出脉之浮沉反应病位浅深,“病在躯壳则脉的搏动位置近皮层,病在脏腑则候得脉动位置似乎附骨”。然而这仅符合“体温起反射”的一般情况,若是病深入脑或机体失代偿之时则不可拘泥于此。
对于脉率,恽铁樵认为脉之迟数仅反映血行速度,血行速度变化的深层原因当从神经与血行关系等脉动原理考虑,“寒迟热数之说,非确切之事实。惟血速则速,乃确切之事实”。故“寒迟热数”也只是通常情况,他推考此说法或源于诊伤寒证候,“伤寒太阴证恶寒甚,则脉迟,至阳明化热则脉数”。但临床上往往有所谓脉症不符导致寒热真假难辨的情况,如《伤寒论研究•脉之研究》中言,“然伤寒之中风证,热高汗出者,脉恒缓,风温暑温亦然”,可见以迟数定寒热仅得其标,脉率缓急的本质在于气机调和与否,关键在辨别胃气有无、判断虚实状态和阴阳变化趋势。
释真脏脉
恽铁樵指出经言某脏脉,是以五脏见症为脉象命名,“凡脉皆根于心,今以五脏分之,仅就脉搏言之不能分,能分者是症”。在《脉学发微•释真脏脉》中从肝、肺、肾、脾、心脉的脉象特点及临床意义等方面分别详细介绍其对真脏脉的认识。如论肝脉,认为肝病、弦脉、肝真脏脉反映了病变渐进过程,肝真脏脉实则乃病深及肾。“肝病必见弦脉,而肝病弦不至于如循刀刃,如循刀刃是肝之真脏脉。见此真脏脉,其病症不是肝,而为肾腺枯竭之劳怯症”,颇能体现出其重视病势发展和整体联系的临诊思维。
诊法治学与运用思路
在中西医碰撞之际,恽铁樵认识到推广中医教育的难处,在于各种中医理论繁杂无序,不像现代医学已经建立起自己的科学逻辑。他认为吾辈需立志解决中医学中难懂的问题,即辨别古医籍中何处为阙疑、何处为可取,纠正古人所说与病理不符的谬说,明确可用者验于实践。他提出治学工具有三,“其一是古文学的眼光,其二是新世纪的常识,其三是临床治病的经验”。即使在今天,此三条也给我们治学一定的启示。
作为近代中医著名教育家,他提出以证测脉、以脉验证、执果溯因推敲原理等诊法治学思路,依此进行中医诊法学习与实践可层层递进、灵活运用。在原理既明的基础上,对死生之病形、微甚之变化、顺逆之机转,当可心与神会,再读古书,“古说皆可通”,后学者自可于临床中逐步增长阅历,从实证经验中积累、拓展。
具体落实到诊法实践上,恽铁樵认为学习中医诊法有简捷可循的程序,先通过望诊从色泽、呼吸、规矩权衡的关键处辨别死生、判断疾病趋势和预后,诊病过程中将种种病形与舌象、脉象相参,依据诊法原理推求病理机制,以使诊治相应、顺应机体自救趋势,从治疗效果中又可反思求证诊法原理和诊法理论,并进一步构建二者联系。
(本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年6月第29卷第6期,为国家级非物质文化遗产保护项目“中医诊法”系列研究论文)
恽铁樵临床以望诊为首,立“色泽、呼吸、脉搏、规矩权衡”为临诊四纲,他认为诊病应“先从有凭有据的地方认定死活,然后逐层推敲”,故强调从“色泽、呼吸、规矩权衡”的关键处先观死生之辨、病情深浅、病势逆顺之大体方向,其中又以望舌为辨别虚实之要,再言察脉问症的具体诊治之事。
望诊
先别死生判断疾病预后
恽铁樵强调临诊第一步是从色泽、呼吸、规矩权衡上辨别病情深浅和判断疾病预后。
察“色泽”:主要观察面部、肌肤及爪甲的颜色、润燥。察色泽之吉凶包括颜额、眼帘、鼻准、鼻旁、环唇、唇色、齿枯、面尘、甲错、爪甲血色、唇干舌润十一项,其中诊爪甲血色颇为关键。以上条目中分必死证、尚能挽回的险证和虽非死证但必知难愈之征象,亦有见之无妨,但能提示其他症状者,当兼呼吸、触诊四末温度等他处诊法明确死生之辨。
辨“呼吸”:以诊视胸部呼吸动作为主,辨不同呼吸可直接察肺病、间接诊他脏疾病,其中也体现出恽铁樵对望诊和闻诊的认识与现代诊法略有不同。如《脉学发微•呼吸》云,“凡候呼吸,不以耳而以目。因病人若鼻无涕,气道无痰,听之不能审,须注视其胸部起落”。辨异常呼吸可分为气粗、气微弱、气短、气喘、气急鼻煽、息高、气息坌涌、肩息、气咽九种。其中:“气微弱”“气短”均为虚证,二者有动静、初末、进退不同;“气粗”为实证,病变在肺,病因在胃,病机在胃气不降;“气急”属于气喘类,有实有虚。其余五种均示人以危急,“气咽”为恽铁樵所创名词,咽为呜咽之咽,示将死之象,形容临终前气喘状,只有吸入,不见呼出。
观“规矩权衡”:指躯体一切“举止”安详与否,所查包括形态和精神的异常变化,直接关乎脑的病变,又涉及肺、胃、心、肾、肌肉、肤腠等,为知常达变诊法原理的最直观说明。从是否合于规矩权衡判断凶兆,可从囟门、颅骨、颜额、眼珠(瞳孔不圆、歧视、戴眼)、山根青脉五部观察,又有鼻旁青色、撮口、肺高、颈脉跳动、手颤、手脚抽搐、手冷、脚蜷、半身不遂、项反折十条病状可知预后不良。其中囟门、颅骨、山根青脉、撮口条专为诊小儿而设。
需要注意,此处揆度奇恒、先别死生诊法是示人以特异,并非强调独凭一种病状就能判断死生,只是旨在诊病辨证之前,先对病情轻重缓急作一预后判断。规矩权衡诊法核心在于从外部表征诊察机体在整体上协调与否,当与问症和诊察舌脉相配合,所谓“能和色脉,可以万全”。恽铁樵指出,病状之深乃医学之浅,深者易辨,即以上种种危急证候是初学者易于且首先需要掌握的部分,即“先讲脉外极显明的事情”,而病状浅者,其病机病势难辨,需要经过实践积累不断精进各诊法,才能诊察细微。
舌诊为要辨别病体虚实
恽铁樵以舌面味蕾和舌苔作为诊察胃腑实体和消化吸收功能状态,进而判断整体阴阳虚实的关键,对于一些易混舌象和特殊舌态,强调参其兼症和治验考究病因。
恽铁樵认为“辨病之虚实,莫切要于辨舌”。由于舌与胃的紧密联系,见有余假象者,常可从舌苔的质地上辨知其病体本虚,总以苔松浮、厚薄不匀、舌面光剥无味蕾为虚与败之征象,详细可见《病理杂谈•以舌苔辨虚实》中所列举种种舌象。
虚实之辨又更须落实到气血津液之阴阳,如《临证演讲录•辨舌三》中所举劫津苔和无阳苔,此两种舌象最易误导治疗,故特别说明。劫津苔指“舌干而枯,苔焦黄而厚,甚至黑而燥裂,若舌面铺以锅巴者”,易与阳明腑证之厚腻苔相混,若误认而攻下,攻下则息高;而无阳苔者苔似劫津,又最易误认为宜补阴,“又有苔似劫津,而舌形、舌色宛如荔枝者,质短缩,色紫棕,此为无阳,用附子则舌渐润而伸”,此时必须细审兼症,“舌色既似劫津,何以敢用附子?此当辨之兼证。凡属无阳者,必有汗,皮肤必津润;劫津则皮肤必干”。
问诊
恽铁樵在《伤寒广要按•诊察续》中阐述问诊内容,包括问自觉症和临诊时不易获取的他觉症。其中辨自觉症为诊治外感热病的主要依凭,指患者的主观感觉。如恶寒、恶风、恶热等为感觉在肌表,头胀或痛、骨楚、肌酸胫酸、背几几等为感觉之躯体,胸满、腹满、胀、痛、嘈杂、温温欲吐等感觉在内部脏腑。此外,口味、渴否、欲饮否、饮食喜寒喜热、饥否、思食否等与饮食相关的感受也是判断机体功能的重要证据。他觉证,则指他人可以感觉的各种症状。可概括为热、汗、舌、二便等。
脉诊
恽铁樵重新整理脉学理论结构、创新学脉次第,有其独到的考虑。首言脉之胃气原理,从而提出辨有无胃气的诊脉要领;继以《伤寒论》十种脉象为纲,明确定义各自内涵,以此阐明脉象的基本要素;重视探讨与涩脉相近的歇止脉类的本质,从解剖生理等原理认识上分辨“促、结、代”脉不同歇止特点;解释不以“浮沉迟数”为脉象四纲的原因,说明这四种基础脉象最多相兼而临床意义复杂难辨,主张从原理入手,并结合临证体会,以切实掌握四种脉象见证;最后补充论述“真脏脉”,结合个人临证经验和体会,从现象到原理对古籍中真脏脉的含义和意义进行求证与阐发。
辨胃气有无
恽铁樵以常见异常脉形举例说明胃气有无的辨别,如对芤脉、弦脉、鞕脉和散脉的鉴别。芤脉因于血少;弦脉乃忧郁为病,致“脉管中纤维神经拘急”;鞕脉或革脉,“非必神经紧张而又失血之谓,乃虚甚而筋脉不仁之故”;散脉因于神经麻痹而脉气“不聚”。其胃气有无的诊察要点在于:芤脉、弦脉,若起落之间“仍真气相续,有圆意者”则为有胃气;鞕脉者,弦芤相合,为大虚无活泛之气的征象,乃无胃气可言;散脉近乎无起落,指端“不聚”,无从辨其圆否,当从病因判断生机有无。
明确十字脉定义
《脉学发微•释十字脉象》中对《伤寒论》“大、浮、动、数、滑、沉、涩、弱、弦、微”十种基本脉象作出简明的定义和阐释,并对举疑似脉以明其脉象本质特性。如定义滑脉为“寸、关、尺三部皆圆湛”,而动脉为“寸、关、尺三部之中只一部圆湛,其他二部,圆而不湛”,与滑脉的区别在于动脉“其脉搏较为凝聚”。又如定义大脉谓“大者,脉之大起大落者也”,微脉为“小起小落者,微脉也”。他认为微脉与大脉相对,均言起落,“盖微脉者,谓起落不宽,非谓脉管细小,欲形容起落间无多余地,故不曰小而曰微”,从而明确了大脉之大非指脉管之粗大,而单纯脉管粗细不在基本脉象考虑范畴中。
辨歇止脉
除对脉体形、势的诊察之外,恽铁樵亦重视对于脉动节律的诊察。恽铁樵认为脉搏不匀整之涩脉亦属于促、结、代之类,不过涩脉仅是不匀,并无歇止,而促、结、代三者脉搏皆可匀整,却于匀整之中时有歇止,见歇止脉即可知心脏循环系病变无疑,但其中有部位、程度和不同病因层次的分别。恽铁樵强调此中机理复杂,如促脉和结脉多提示心脏、循环功能异常,全天无变化的促脉和涩脉多提示精神致病因素,又有病程长短病势缓急之分,故临床上诊得歇止脉,应注意询问发作时有无心悸等伴随症状、发作时间和特殊歇止规律。他强调从原理上考虑歇止产生的病因,诊病辨证切勿拘泥于古人对促、结的数迟定义和以迟数定寒热阴阳的理论。
辨脉之四纲
以浮、沉、迟、数四脉为纲的主张古已有之,如宋代崔家彦、陈无择,明代李士材、缪仲醇,清代罗国纲、刘清臣等医家,均主张以此四脉分统其他各脉。而恽铁樵认为此法不利于对脉学理论的掌握,而主张从“大、浮、动、数、滑、沉、涩、弱、弦、微”十种脉象来认识脉的基本要素,其中包含“浮沉”和“数”脉,却未纳入“迟”脉,原因有二。其一,浮沉言脉位,迟数言脉率,但脉位和脉率异常的界定难以规范,且临床意义较复杂,而如前述他明确定义的十种脉象概念内涵,综合了脉象诊察的多重角度,将基本脉象要素囊括其中;其二,纲领脉中无迟脉,乃由于脉法论述中已强调诊察胃气有无的关键,无须专为迟脉的标准做出规定。
对于脉位,恽铁樵提出脉之浮沉反应病位浅深,“病在躯壳则脉的搏动位置近皮层,病在脏腑则候得脉动位置似乎附骨”。然而这仅符合“体温起反射”的一般情况,若是病深入脑或机体失代偿之时则不可拘泥于此。
对于脉率,恽铁樵认为脉之迟数仅反映血行速度,血行速度变化的深层原因当从神经与血行关系等脉动原理考虑,“寒迟热数之说,非确切之事实。惟血速则速,乃确切之事实”。故“寒迟热数”也只是通常情况,他推考此说法或源于诊伤寒证候,“伤寒太阴证恶寒甚,则脉迟,至阳明化热则脉数”。但临床上往往有所谓脉症不符导致寒热真假难辨的情况,如《伤寒论研究•脉之研究》中言,“然伤寒之中风证,热高汗出者,脉恒缓,风温暑温亦然”,可见以迟数定寒热仅得其标,脉率缓急的本质在于气机调和与否,关键在辨别胃气有无、判断虚实状态和阴阳变化趋势。
释真脏脉
恽铁樵指出经言某脏脉,是以五脏见症为脉象命名,“凡脉皆根于心,今以五脏分之,仅就脉搏言之不能分,能分者是症”。在《脉学发微•释真脏脉》中从肝、肺、肾、脾、心脉的脉象特点及临床意义等方面分别详细介绍其对真脏脉的认识。如论肝脉,认为肝病、弦脉、肝真脏脉反映了病变渐进过程,肝真脏脉实则乃病深及肾。“肝病必见弦脉,而肝病弦不至于如循刀刃,如循刀刃是肝之真脏脉。见此真脏脉,其病症不是肝,而为肾腺枯竭之劳怯症”,颇能体现出其重视病势发展和整体联系的临诊思维。
诊法治学与运用思路
在中西医碰撞之际,恽铁樵认识到推广中医教育的难处,在于各种中医理论繁杂无序,不像现代医学已经建立起自己的科学逻辑。他认为吾辈需立志解决中医学中难懂的问题,即辨别古医籍中何处为阙疑、何处为可取,纠正古人所说与病理不符的谬说,明确可用者验于实践。他提出治学工具有三,“其一是古文学的眼光,其二是新世纪的常识,其三是临床治病的经验”。即使在今天,此三条也给我们治学一定的启示。
作为近代中医著名教育家,他提出以证测脉、以脉验证、执果溯因推敲原理等诊法治学思路,依此进行中医诊法学习与实践可层层递进、灵活运用。在原理既明的基础上,对死生之病形、微甚之变化、顺逆之机转,当可心与神会,再读古书,“古说皆可通”,后学者自可于临床中逐步增长阅历,从实证经验中积累、拓展。
具体落实到诊法实践上,恽铁樵认为学习中医诊法有简捷可循的程序,先通过望诊从色泽、呼吸、规矩权衡的关键处辨别死生、判断疾病趋势和预后,诊病过程中将种种病形与舌象、脉象相参,依据诊法原理推求病理机制,以使诊治相应、顺应机体自救趋势,从治疗效果中又可反思求证诊法原理和诊法理论,并进一步构建二者联系。
(本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2023年6月第29卷第6期,为国家级非物质文化遗产保护项目“中医诊法”系列研究论文)
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