加载中…王新陆辨治三叉神经痛经验
(2022-04-07 10:39:52)摘自2022-4-4中国中医药报
王中琳 山东中医药大学附属医院
中医学称三叉神经痛为面痛、面风、偏头风等。全国名中医、博士生导师王新陆基于”阳明主面”的认识，对三叉神经痛从阳明论治积累了丰富经验，总结如下。
病在阳明，又涉肝胆脾
阳明主面是基于阳明经脉行于面部而言。三叉神经痛多发生在阳明经脉在头面部的循行区域，与阳明经气功能失调有关。阳明经脉有手足之分，足阳明胃经“起于鼻之交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，还唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅……”。手阳明大肠经“其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”（《灵枢•经脉》）。阳明经脉入上下齿，还出挟口行于面（主要为足阳明胃经），故阳明受邪，经脉不利，气血失和，即易致面痛，或连及齿痛。
三叉神经痛发病常与肝经风火上扰阳明或胆胃郁热有关。再者，脾胃表里相关，脾病也多影响及胃，故本病又多与肝胆脾有涉。病涉于肝：足厥阴肝经“连目系，上出额……其支者，从目系下颊里，还唇内”（《灵枢•经脉》）。肝为风木之脏，“诸风掉眩，皆属于肝”，若因情志内伤，肝失条达，肝经风火上扰，气血失和，可致面痛。病涉于胆：足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后；其支者，别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于下加颊车” （《灵枢•经脉》）。胆具风木之性，内寄相火，胆火内郁，循经上扰，经气不利，也见面痛诸症。病涉于脾：脾主运化，与胃相表里，饮食劳倦伤脾，运化失司，一则痰湿内生，气血瘀滞；二则中虚卫外不固，易致风邪外袭，邪滞阳明经脉而致病。
病因分内外，风火痰瘀痹阻阳明经脉为重要病机
外因以风邪侵袭阳明经脉为主。三叉神经痛发病突然，与风性迅疾的致病特性一致。风为百病之长，风邪致病，常挟寒热邪气，或与内伤之痰瘀相合，邪随风动，上壅阳明经脉，致其营卫失和，气血痹阻而发生面痛。
内因当分正虚与邪滞两端。正虚之所即是受邪之处，经云：“邪之所凑，其气必虚。”阳明经本为多气多血之经，若胃虚脾弱，则阳明脉虚，气血无以上荣，一则易招邪气上僭，络阻气滞，二则络虚失养，筋脉绌急，而致面痛发生。邪滞主要表现为风火痰瘀痹阻阳明经脉。风火虽可因于外感，然得之于内伤者尤多，其中又以胃火炽盛或肝胆风火窜扰阳明最为常见。若内伤饮食，脾胃失健，或因情志之变，火热灼津，则痰浊内生，痰为阴邪，必借风力乃可上犯头面，痰随风动，壅塞阳明脉络，即为风痰阻络之候；若气滞血阻，或久病入络，则成瘀阻脉络证。诸因中也有风火痰瘀共患为病，或兼胃腑实火湿热循经上犯为患者，则病情更为复杂。
治从阳明入手，以疏通阳明经脉为大法
三叉神经痛病因以邪滞阳明经为主，故治从阳明，祛邪通滞，畅通脉络，令血气调和，则病可向愈。
风寒外袭。常因感风受凉而诱发，发作时头面呈刀割样剧痛，面肌紧束感，畏惧风冷，局部喜暖，遇凉则痛剧，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。治宜疏风散寒，宣痹通络。方以《伤寒论》葛根汤加味，药用葛根、桂枝、白芍、麻黄、白芷、当归、川芎、细辛、制川乌、炙甘草、生姜、大枣等。风热上犯。常由风热而引发，面部痛如火灼，遇热加重，得凉稍舒，口干喜冷，大便干，小便黄，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数或弦。治宜疏风清热，通络止痛。方以《阎氏小儿方论》之升麻葛根汤加味，药用升麻、葛根、白芍、钩藤、蔓荆子、僵蚕、蝉蜕、金银花、荆芥穗、天麻、甘草等。胃火上冲。患者素有蕴热，更因嗜食辛热炙煿之品，或为风热之邪内犯，致阳明火邪内燔，循经上炎于面。症见面颊呈阵发性灼痛，日晡甚，或伴牙龈肿痛，面部潮红，口臭便秘，舌红苔黄，脉弦滑数或洪数。治宜清胃泻火，佐以祛风通络。方用《兰室秘藏》清胃散合《景岳全书》二辛煎加味，药用黄连、升麻、生地黄、当归、牡丹皮、石膏、细辛、黄芩、大黄、露蜂房等。气虚血弱。患者素体气弱，对季节气候变化的适应性较差，常因感触外邪，邪滞阳明经脉，络虚失养而发面部疼痛，伴见面色不华，精神不振，体倦食少，舌质淡，苔白，脉细弱。治当益气补虚，养血通络。方用《脾胃论》益气聪明汤化裁，药用黄芪、人参、升麻、葛根、白芍、蔓荆子、黄柏、当归、苏木、全蝎、甘草等。风痰阻络。多见于形胖体丰的患者，责之中焦失健，脾胃升降逆乱，痰浊内生，随阳明乖戾之气上逆，阻滞脉络。常因进食发生一侧面部胀闷剧痛，或痛处麻木不仁，头昏而重，口干不欲饮，舌胖暗淡，苔白腻，脉弦滑。治宜祛风化痰，活络止痛。方以《医学心悟》半夏白术天麻汤合《杨氏家藏方》牵正散加减，药用半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、蔓荆子、白附子、全蝎、僵蚕、天南星、地龙等。胆胃郁热。因情志怫郁，肝胆风火相煽，上扰于阳明经脉，症见颜面电击样闪痛，连及口唇、耳周等部位，伴咽干口苦，烦躁时呕，胁胀耳鸣，夜寐不宁，大便坚如羊屎，舌质红，苔黄，脉弦数。治宜清胆和胃，降泄热结。方以《伤寒论》大黄黄连泻心汤合《伤寒温疫条辨》升降散为主，药用大黄、黄连、黄芩、蝉蜕、僵蚕、姜黄、川芎、地龙、蔓荆子、槟榔等。胃阴不足。患者素体阳盛阴亏，或三叉神经痛经久不愈，耗损营阴，则多见胃阴亏虚证。症见颜面疼痛，时重时轻，面萎不泽，伴口干唇裂，恶热心烦，饥而不欲食，舌红乏津，脉细或细数。治宜滋养胃阴，祛风和营。方用《温病条辨》加减玉女煎加减，药用生石膏、知母、生地黄、麦门冬、石斛、白芍、蔓荆子、葛根、僵蚕、蝉蜕、丹参、甘草等。瘀阻脉络。久病入络，面痛经久不愈，多见此证。患者头面痛如锥刺刀割，部位固定不移，夜间痛剧，舌边尖有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉涩。治宜逐瘀通络。方用《伤寒论》抵当汤加减，药用水蛭、虻虫、桃仁、大黄、葛根、牛膝、白芷、当归、川芎、枳壳、穿山甲等。
证治体会
三叉神经痛以邪阻阳明、经气不利、气血失调为主要病机，故治从阳明，祛其邪，通其络，补其虚，复其升降之职，实为治疗本病之关键。内证亦重风药。风药非尽为外风而设，内伤诸因亦常需酌配风药。李东垣谓：“高巅之上，惟风可及。”一者风药可引诸药直达病所，二者风药多具辛行宣达之性，用之可通达经络而止痛。胃火壅盛者，配伍风药可“火郁发之”；阴虚证用之，可“辛以润之”；对肝胆郁热证，因“风气通于肝”，风药能顺遂肝胆之性而疏调气机；风药与治痰药相伍，可升清降浊。常用风药如葛根、白芷、蔓荆子、细辛、僵蚕、蝉蜕等。阳明热证忌寒凉太过。阳明经多气多血而主面，其病以火热证为多。张介宾云：“各经皆有火证，而独惟阳明为最，正以阳明火盛于头面而直达头维，故头痛必甚。”治疗阳明火热证，用药若过施寒遏，“寒则涩而不流”，则恐凝滞气机，必致火热难息而迁延病情，宜配伍宣阳开达之品，诸如升麻、葛根、白芷、苍耳子、蔓荆子之属以流通凝结，驱邪外出。病久痰瘀沉寒互结又须温清合用。病久入络，顽疾多痰，清阳不展，沉寒痼冷内结，病势愈加缠绵。法当温清并施，一则以温药通其滞涩，再遣清降之品以监制温药之辛燥，或防沉寒郁久化热生风。方在抵当汤逐瘀通脉基础上，加白附子（李时珍谓之为阳明经药；《名医别录》说其治“面上百病，行药势”）、白芷、川乌、草乌、吴茱萸、制南星以温经通络，祛风化痰；配生石膏、秦艽、茵陈蒿清阳明、少阳之热，与方中温散药相反相成，而能力克顽疾。阳明脉衰，当补虚和营兼以活络。本症病久耗伤阳明气血，或其人素体虚弱，气血不能上荣头面，脉络绌急，宜补虚和营为主，兼以活络，治以益气聪明汤或《辨证录》顾步汤（黄芪、人参、当归、牛膝、石斛、金银花）酌加虫类药。
沈桂祥治三叉神经痛验案
患者王某，男，75岁，2021年9月8日初诊，主诉左侧颜面三叉神经痛止作无时7年，加重2个月。患者曾辗转多家医院求治，均无疗效，遂求诊于江苏省无锡市惠山区康复医院副主任中医师沈桂祥。此前常因牙周炎、口腔溃疡引发该病。刻诊：左侧三叉神经上颌支、下颌支区如电如掣，刹那即过，抽搐剧痛莫可名状，4~5分钟后疼痛骤然消失，精神委顿。食欲尚可，大小便无异常。昨夜因三叉神经痛发作导致失眠，伴有心悸。心电图示：窦性心律，短阵房性期前收缩。血压160/90mmHg。苔薄，脉弦细数有歇止。
治疗：祛风通络化瘀，解痉定痛熄风，寒热并用，杂合以治。牵正散合止痉散加味。处方：大蜈蚣3g，淡全蝎6g。中药颗粒剂14剂，每日1剂，早晚2次餐后分服。处方：白附子10g（先煎），广地龙15g，白僵蚕15g，乌梢蛇20g，黄芩15g，白芷20g，川芎12g，赤白芍各20g，醋炒延胡索20g，酸枣仁15g，生龙牡各30g（先煎），黄芪50g，炙甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂，分3次于早中晚餐后1小时温服。
9月29日二诊：服汤药14剂，因饮水喝药引发三叉神经痛，要求改中药煎剂为颗粒剂。继以前方7剂，分早晚2次冲服。
10月20日三诊：三诊以后疼痛曾消失2~3天，口苦亦去，睡眠改善，口干多饮，夜尿5~6次。查看舌下脉络粗大瘀紫，偏左黏膜有红色斑点，碎痛刺痛。血压160/90mmHg。苔薄，舌上有紫气，脉弦。还当祛风化瘀通络，解痉定痛熄风，佐以清热解毒，平肝潜阳。处方：白附子10g，淡全蝎9g，大蜈蚣4g，广地龙20g，白僵蚕20g，乌梢蛇20g，川连6g，黄芩15g，生石膏40g，知母10g，青黛20g，大生地30g，赤白芍各20g，川芎12g，大麦冬20g，五味子15g，明天麻20g，水蛭9g，炙乳没各10g，酸枣仁20g，生龙牡各30g，黄芪50g，炙甘草6g。颗粒剂10剂，服法如前。
11月3日四诊：三叉神经痛显著改善，睡眠多梦，口干多饮。苔薄，舌上有紫气，舌下脉络粗大瘀紫略有改善，偏左黏膜红色斑点稍褪，刺痛碎痛减轻。脉弦。血压为150/86mmHg。继服上方颗粒剂14剂，服法如前。因患者瘀热伤津，气阴并虚，嘱其每天以西洋参6~8g另炖兑服，以益气养阴扶正。
按三叉神经痛号称“天下第一痛”，目前尚无明显特效治疗方法和特效药物，有自愈性。风为百病之长，患者三叉神经痛7年，颜面抽搐剧痛难以忍受，如电如掣，刹那即过，具有“风”之特性。外风引动内风，外风宜祛，内风当熄。因其病机复杂，故杂合以治，祛风通络化瘀，解痉定痛熄风，寒热并用，以提高疗效。嘱愉悦情志，饮食起居有常，虚邪贼风避之有时，冀杜绝诱因。
初诊处方取蜈蚣、淡全蝎（止痉散）搜风通络，镇痉定痛，相须为用，作用更强。处方取白附子辛散，祛头面之风，全蝎、僵蚕搜风通络，祛风止痉。考止痉散另有两方，一方加天麻、僵蚕，一方加地龙，今以蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕合而用之，搜风通络解痉止痛之力尤宏。乌梢蛇祛风通络，定惊止痉，与白花蛇同为“截风要药”，唯药力稍逊，沈桂祥常以乌梢蛇倍量，用于各种风证，每收佳效。取黄芩清肺胃之火以治口疮牙痛。白芷芳香辛散，走窜上达，祛风散寒，通窍止痛以治风寒头痛，且散阳明经风寒湿邪，为治阳明头痛、眉棱骨疼痛、牙痛要药。川芎辛温，上行头目，祛风止痛。《本草求真》谓：“赤芍药与白芍药主治略同。但白芍则有敛阴益营之力，赤芍则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”延胡索活血行气止痛。酸枣仁养心安神，合牡蛎平肝潜阳，龙骨重镇安神宁心。病久正气虚损，以黄芪补气生血，炙甘草调和诸药，助黄芪补气扶正祛邪。诸药共奏祛风熄风、通络化瘀、解痉定痛之功。
三诊在前方基础上加川连合黄芩清肺胃心火，加生石膏、青黛、知母合生地黄清热解毒凉血，治牙痛口疮，清肺胃肝经瘀热毒邪发斑，养阴生津止渴；加麦冬、五味子酸甘化阴，佐酸枣仁宁心安神；天麻熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络；水蛭破瘀通络止痛，乳香、没药辛散苦泄，芳香走窜以化瘀行气止痛，消肿生肌而治口腔炎性疮疡。复方杂合以治，外风能祛，内风能熄，风火牙痛口疡诱因消失，三叉神经痛顽证得愈。
四诊时患者三叉神经痛发作显著减少，仅见1~2次，直至痊愈。2021年12月29日，患者欣喜异常，畅谈病愈后美好生活的感受，并致感谢，随访至今无复发。（张敏红
喜欢
0
赠金笔