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(2018-05-10 13:29:08)
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分类： 重疾险 |
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重疾险健康告知到底怎么填，才能拒绝保险公司在理赔时耍流氓
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文|初初
微信 初蕾家庭保障规划（ID：chuleibaoxian）
都近有不少客户咨询初初香港保险的一个案例，就是「海港城事件」。事件起因是一位内地客户曾在某香港保险公司为子女投保一款重疾险，在子女被确诊为白血病后，向这家香港保险公司理赔时遭拒，保单也一同被解约，理由是：
曾经住院，投保时有未如实告知项。
对此，5月3日这位内地客户表示，这家香港保险公司提及的子女住院时，他已经离婚，并正在服刑，因此并不知情；连同重疾险一同投保的医疗险，在子女被确诊为白血病前已经成功在这家香港保险公司获得理赔；申请重疾险理赔时，投保已经超过2年，根据“不可抗辩条款”，保险公司不可以不赔。
01
香港健康告知是无限告知
实际上，无论是香港保险还是内地保险都要充分告知，只是香港保险健康告知问题更多更细更久远。
如果用通俗的话讲，内地保险是有限告知，香港保险是无限告知。客户在投保的时候，保险公司和客户都应该尽到最大诚信原则。
基于有限告知是指：客户只需要回答保险公司提出的问题，而不需要就保险公司没有提出的问题作出回答；
基于无限告知：就是无论保险公司是否有提到，但是只要对保险公司不利的核保因素都要告知。
这两者看起来很简单，但是在理赔的时候存在明显差别。基于有限告知，保险公司如果没有问到，客户可以不回答，理赔的时候，如果客户是因为没有问到的疾患情况理赔，即使在投保的时候客户有隐瞒，保险公司也不能以客户违反最大诚信为由拒绝理赔；但是如果是无限告知义务，保险公司就可以以违法最大诚信为由拒赔。
初初始终认为，应该先在工作的内地拥有一份重疾险+医疗险保单，覆盖主要的风险。而不是直接在国内没有保障，而直接在香港购买一份保单。这是因为：
香港保险的主要优势是以稳健的特性成为境外资产配置的基础部分，而结合海洋法系特有的信托架构，更可在财富传承方面起到至关重要的作用。前提是你确需要海外资产配置。也就是中产阶级以上阶层。
但香港和内地两地适用不同法律体系，两地产品的设计和适用性也存在差异，加上香港保险公司经营运作流程和规则也与内地保险公司有所不同，这使得内地客户在理赔时，将面临很大的理赔风险。
香港不像在内地，可以方便地向保监会投诉保险公司，保险公司迫于投诉率的考核，会与客户协商。再不济也可以直接起诉保险公司，国内的保险法及司法解释，明显偏向被保险人。
如果在香港遇到保险纠纷，最大的问题，将是司法成本。由于香港的律师在代理诉讼时按小时收费，而且收费很高，所以当事人真的走诉讼可能性不大，甚至有可能打赢官司获赔的钱，还不一定有律师费高。另外，由于客户身处内地，将会造成巨大的时间成本。
02
内地健康告知是有限告知
这个案件在5月初的保险界朋友圈里，掀起了许多的讨论，初初自己是可以做香港保险咨询的，也与主要的几家香港保险公司产品合作。但目前为止，销售的理财险产品居多，目的是为客户提供更多元化的资产配置。对于重疾险和医疗险，初初一般仍是建议优先考虑国内产品。因为主要是为服务能力着想，建议保障型险种还是以 “人在哪里，风险在哪里，保单买在哪里”为好，毕竟维权起来方便一点。
（1）内地健康告知的原则
健康告知环节，是非常重要的，白纸黑字的条款，是具有法律效应的，它关乎到你买的这份保险是否有效；关乎到被保险人出现事故时，是否能够顺利获得理赔。
健康告知书由若干条健康问题组成，一般只需要被保险人填写。但是如果附加了“投保人豁免险”之类的附加险，投保人也是需要填写告知书的。
那么，内地健康告知遵守什么原则呢？
问什么答什么，不问不答
开放性问题不用理会，禁止兜底性条款
只讲证据，没有异常证据的就是健康体，不需告知主观感受
显然问什么答什么，不问不答，是内地保险公司「健康告知」最核心的条款。任何一个健康告知采取均是问答式：即保险公司询问，客户作答，属于“有限告知”的形式。只限这些问询的问题。
开放性的问题不用理会是指，有的保险公司会最后加一句话，
您是否患有或被怀疑患有其它……
您是否否其他上述未提及的疾病……
按字面的意思，只要是疾病都需要告知。但老实说，一个人活了几十年，谁没有生过病？这种问题往往会让人感到不知所措。如果要认真做答，估计三页纸也写不完。《保险法》司法解释（二）第六条明确规定：保险公司以投保人违反了，对投保单询问表中所列的概括性条款的如实告知义务为由，请求解除合同的，人民法院不予支持。
只讲证据，不讲感受的意思是，保险健康告知，就是可以查询到的医疗记录和体检报告，是当事双方证明被保险人的唯一判断标准。基于这个理论：
一个50多岁老农民伯伯，没有医保。从来没有到医院看过病，也没有做过体检，但几年前城里工作孩子给购买一个血压仪，在家一测量血压偏高。这几年一直都是在小药店自己拿点降压药。
现在假设他购买重疾险和医疗险，则用不用告知高血压呢？
虽然秉承诚信的原则，看似应该告知。但实际上，不需要告知。
因为：可以查询到的就医记录和体检记录，是健康证据的唯一标准。保险公司吃亏也没有办法。
这个原理，可以推及到：
有过头晕，但没有看过病。
胃一直不舒服，但没有检查过，没有就医记录
所有没有证据的健康异常，均是没必要告知的。
（2）内地健康告知的案例
我们以网红女性重疾险产品的健康告知为例，一条一条地来解读。
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这一条代表：如果同类保险在其他保险公司被拒保或者加价了，证明这位客户的身体一定是曾经有一些问题的，一家保险公司不受理，另外一家也有可能不受理。但是应如实上报，因为毕竟每个产品的核保要求还是不同的，不要怕被拒绝。当然，如果已经在别的保险公司理赔过重疾险了，那是一定无法再继续购买的。
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第二条一开始可能会有点吓人，难道我因为头痛去做了个CT就不能买保险了吗？其实，看到最后就明白，去做检查并不可怕。只有检查后，结果异常，而且被医生要求住院、或手术或长期药物治疗、或定期复查，才会被判定为有异常，会影响投保。如果检查后一切正常，则无须告知。
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这条比较简单，只要过去一年内未曾住院或手术就没问题。比同类产品的要求都宽松很多。因为生产、鼻炎、急性扁桃体炎、急性阑尾炎、单次发作的肺炎、感冒等住的院，都不算在需要汇报的范围内。所以说，对于普通的发烧感冒和鼻炎这种小问题，不用过于担心。
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这一条就涉及到女性常见疾病了。比如，如果我乳房有肿块或者已经有了乳腺结节，那肯定无法投保了。曾经有结节，现在变小了，或者通过治疗消失了，也是无法投保的。因为前提设定是“目前或者曾经”，一旦有过结节或肿块，就再也无法购买。（这个条款也提醒我们，重疾险越早买越好）又或者，年轻时已经得了系统性红斑狼疮，但是现在病情控制的不错，能投保吗？实在抱歉，还是不能。还有一些涉及到心脏等主要器官病变的病，自然也是无法投保。
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第五条描述性比较强，对号入座即可。但是投保时一定要注意时间节点。它的要求是“最近6个月内”，那如果是7个月前有过这种症状，但到6个月期限时，症状就消失了，也不用上报。但是一定要坚持着诚信原则。
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最后两条比较通俗易懂，如果从事高危职业，一般的重疾险都是无法投保的。如果想给2周岁以下的宝宝购买保险，那要保证宝宝在出生时没有早产或者其他的高危症状，如果有，一定要如实上报，投保系统会自觉做出能否投保的判断。
7条健康告知看完了，如果全部符合，恭喜您，可以直接投保了。
如果中间某一条健康告知不符合，则需要看具体的产品，是否提供「智能核保」或「人工核保」。
初初之前在《智能核保的哆啦A保重疾险很Nice,吸引许多人测算》文章中介绍过智能核保，您可以翻阅一下。
有智能核保的产品有：
百万医疗险：尊享e生、平安e生保
重疾险：弘康哆啦A保、弘康健康一生A
对于非标准体，善用智能核保可以很大程度上减少我们的焦虑，无论你想线上投保还是线下投保，初初都建议你先试试智能核保，起码心里有谱。
如果您实在难以了解上述复杂的规则，或担心线上智能核保的操作失误，或同时交叉有几项疾病，不太好得出清晰的判断，您就需要线下咨询我们经纪人了。线下经纪人会根据您的具体疾病的情况，一次安排多家保险公司试（预）人工核保。
一般人工（预）核保需要以下材料：
身份证件号
最近半年的体检报告
专项疾病的就诊病历及复查结论
如果有住院的需要出入院病案
初蕾家庭保障规划团队提供多种产品的邮件预投保服务和家庭保障规划设计，核保结论不算做正式的投保，既使被拒绝，也不算做您的拒保记录。
其它几个关键问题
说一下，健康告知的几个明显误区。
（1）医生说没事，不用治疗
强烈建议您看一下这个文章。初初清晰地表达了「保险核保医学」，另一概念是「临床医学」两个不同的概念。
临床医学：讲求的是对症处理，循证医学，针对患者当下的症状进行医治，其目的在于使患者恢复到健康状态或者恢复一定的功能，尽可能恢复到正常生活。
核保医学：是为保险公司风险定价和风险筛选服务的。侧重的是对未来风险的评估和控制。
我遇到过很多女性客户，在例行的年度健康体检中发现了甲状腺结节，每次在经过提醒说保险公司一般对甲状腺部位的责任免除时，客户基本上都不能认同保险公司责任免除的做法，一般是做https://res.wx.qq.com/mpres/htmledition/images/icon/common/emotion_panel/smiley/smiley_14.png。其实根源来自于，临床医学和保险核保医学的评估标准不同。
甲状腺结节情况的客户，她去找临床医生诊疗，医生很可能会跟他说，你这个没问题的，没事，不用治疗，定期复查，饮食上注意一下。
所以从临床医学角度，甲状腺结节这个问题并没有很大程度影响到生活，医生不会进行过多的对症处理。但从保险医学角度，她未来很有可能发生甲状腺癌的风险，比没有结节的大了很多。
（2）滥用「两年不可抗辩条款」
2009年，《保险法》中首次加入“两年不可抗辩”条款规定，合同成立两年后，保险公司不能解除合同，发生保险事故的，应该赔偿。
在民间，这例法条被通俗地解读为“有病无所谓，熬过两年就会赔”。不得不说，某些人也是艺高人胆大啊。
因为，“两年不可抗辩”，仅仅是指保险公司在保险合同生效两年后不能因为客户的不如实告知解除保险合同，请注意，重点在“解除合同”，和理赔没有半毛钱关系。
比如，一个人买保险的时候就已经患有乳腺癌，但并未告知；两年后，拿着乳腺癌的诊断报告前往保险公司索赔，那么显然，不符合“首次罹患重大疾病”的定义，也就不符合发生保险事故的定义，因此，保险公司有充分的理由拒赔。说句题外话，一般来说，保险公司重疾险的责任免除也会将“既往症”列上。
在现实中，如果涉及到恶意骗保，拒赔的可能性仍然非常高。而且可能会承担骗保的刑事责任。
（3）被保险公司安排体检过，不用告知？
这在某些保险公司的代理人被称为「万金油法」。代理人对于以下几点情况：
医保卡借给别人购买药品或看病
有过手术病史
有过拒保史
这样的客户，给出的建议一律是，不用告知，建议提高到免体检限额以上。比如某公司的免体检额度是80万，则代理人一般会建议客户直接投100万，则一定会被要求体检。保险公司体检没有问题，当然认可承保啦？这简直是皆大欢喜，代理人销售了高额保单，自然获得不菲的佣金，而客户则认为通过这种形式，把健康告知的问题全都规避了。
可是这是真的吗？
希望投保时保险公司能安排体检，并认为只要体检结果是没问题的，将来就不会有理赔纠纷。这是大错特错了。
体检并不能代替健康告知。一般来说，保险公司的体检项目都是比较常规和简单的检查，例如血常规、尿常规、B超。出于成本等因素的考虑，也并不是对每一个客户都详细检查。所以保险公司的体检，并不能检查出告知书上的所有疾病。
另外，像医保卡外借，假设给别人看过高血压，再次体检时，保险公司没有发现高血压上升，这个能说明什么呢？——什么都说明不了，因为您完全可以在体检前吃了几片降压药。
对于这个问题，《保险法》司法解释（三）也有专门提及到：
第五条，保险合同订立时，被保险人根据保险公司的要求，在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。
04
初初小结
今天来说了一下“重疾险健康告知到底怎么填，才能拒绝保险公司在理赔时耍流氓”。初初承认有一些标准党了，把保险公司放置在一个「恶人角色」上，其实保险是典型的最大诚信行业。没有诚信，就失去了保险的基础。
做为客户一定要做到：
不要被不良销售人员误导，要对自己负责。
前端不告知，保险公司就会耍流氓。
买保险，要么投保时麻烦，要么理赔时麻烦
初初在之前的文章中说过，中国保险业最大的问题：
在于前端什么都赔的承诺或不当预期，
以及没事没事小病不用告知的误导，
和后端理赔时严格执行、严密调查后的这不赔、那不赔的巨大心理落差
大家要认真对待健康告知，而不是事后被拒赔，四处诉状保险都是骗子，徒增社会不和谐因素。
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