济南军区总医院-外科-主治医师 刘江

 "岁数越来越大了，行走时间长了、上下楼梯、上厕所蹲起动作，膝关节就疼痛难忍，更别说陪孙子孙女出去散步了，越来越不中用了。"

这是很多老年人自己的调侃。大部分老年人都在忍受着膝关节疼痛带来的痛苦。在人体构造中，膝关节是由股骨远端，还有胫骨近端以及髌骨构成的。在年轻时，这些骨头关节的表面都有一层比较厚的、透明的、光滑的、有一定韧性的软骨，可以保证膝关节在一生中完成自如的屈伸活动，如行走、跑步以及各种运动，但是随着年龄的增加，关节的软骨慢慢变薄、变脆，韧性也会变小，就像皮肤长皱纹一样，这个时候就可以出现关节表面软骨局部变薄或者退化表现，关节就会有轻度的不适，但随着年龄的进一步增长，关节的进一步退化，可以出现局部软骨的剥脱，而且大面积的变性，这个时候关节往往会出现一些僵硬、积液、疼痛等表现，这种关节病变的学名叫做"膝关节骨性关节炎"。

而进一步发展就会出现关节软骨的大面积剥脱，而且软骨下面的骨暴露，最终出现磨骨头这种现象，这个时候除了有关节的僵硬、疼痛、积液之外，甚至出现畸形，这个时候往往要进行手术治疗。

人类的软骨就是膝关节表面的一层软垫，它的存在可以避免关节活动时摩擦引起的疼痛，软骨很宝贵，一生只长一次，它磨损后很难修复，膝关节炎就是由于膝关节面的软骨受到磨损，而造成膝关节疼痛、肿胀、无力、内外翻畸形（O型腿、X型腿）、活动受限等症状。很多老年人会出现不能长时间行走，不能做蹲起动作，不能爬楼梯，活动量稍微一大就出现关节肿胀，关节疼痛难忍，以至于不能行走，关节疼痛给他们美好的晚年生活蒙上了一层阴影。

很多人会想是不是得了骨性关节炎就得手术治疗呢？

当然不是！实际上，膝关节炎患者并不一定是整个膝关节都坏掉了，85%的患者膝关节是从内侧开始磨损，并且很长时间都只磨损了内侧，对于这样的患者，没有必要把整个膝关节都换掉，可以采取保膝手术治疗。就像牙齿上有个洞，把洞补好就是了，不用把整个牙都拔掉。另外，换掉整个膝关节之后，连接膝关节的交叉韧带也会被切除，膝关节丧失了本体感觉和一些基本反射。

同时人工关节改变了膝关节原有的运动方式，软组织要被迫适应假体的运动方式，所以，手术后的患者不能剧烈运动，也不能做体力劳动。而且，人工膝关节也不是永久的，如果膝关节炎患者还比较年轻，只有五六十岁，那么将有1/3以上的概率需要再做一次膝关节的翻修。

据统计，大概20%的全膝置换患者表示术后并不满意，但大多数人并不会翻修人工关节，这就说明了大多数对全膝置换手术不满意的患者，最终只能选择忍耐。

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关节软骨剥脱

那么应该如何治疗呢？

骨性关节炎的治疗可以阶梯化的进行保守治疗、药物治疗、手术治疗，具体治疗方法应根据患者的年龄和疾病程度来选择。

早期骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展，应尽量采用无创的治疗方法。当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，可考虑外科手术治疗。真正做到阶梯治疗，精准治疗。

手术治疗现在都是追求微创治疗，科学证明只有到了终末期骨关节炎才需要行全膝人工关节置换术。对于保守治疗失败的患者，我们提倡采用阶梯性手术方案治疗膝关节炎，包括保膝手术与全膝置换手术两大类。

       （一）保膝手术

      1.膝关节镜手术

      膝关节镜是一种微创手术方式，可以通过修复软骨，以及将关节镜将关节腔内的软骨碎屑、滑膜碎片、酶降解物、游离体等一些"不好的东西"清除出关节腔，清除了引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质，从而缓解病情。

      2.截骨术

      正常情况下下肢力线通过膝关节中心，身体的负荷均匀地分布在内外侧膝关节面上。这就是我们所说的"直腿"。膝骨关节炎病人可以发生畸形，如O型腿，腿长期是"歪"的，身体的负荷不能均匀分布，内侧势必长期受到更多的压力，这也就是为什么很大一部分老年人的疼痛在膝盖的内侧。

      临床研究证明，早期疼痛重并有对线不良的膝关节骨关节炎患者可选用膝关节周围截骨术，使膝关节的负重力线由损坏的关节间隙转移到相对正常的关节间隙，改善关节负重异常状态，降低骨内压，促进新的关节面形成，减轻症状。将"歪"的腿重新摆"正"，从而减轻了症状。

    3.单髁膝关节置换术（Unicompartmental Knee Arthroplasty, UKA）

      老年人很多都是表述膝关节内侧疼痛，拍片子显示只是内侧关节面的磨损，我们就会给予精准治疗，仅对内侧间室关节病变予以置换即单髁置换。单髁置换是指将膝关节一侧病变间室的磨坏的软骨去掉，再将人工假体替代性的固定上去。通俗点讲，就是只置换掉膝盖上有疾病的部位，仍然较好的部分予以保留。这样既可以治愈病变部位，又可以保留正常其他关节结构，延长自身膝关节使用寿命，这种手术是保膝手术的一种，微创，病人恢复快，术后膝关节功能和正常关节一样，假体使用寿命同全膝关节置换。

       （二）全膝关节置换术

      全膝关节置换是将膝关节表面的全部的软骨去除掉，并且还要去掉膝关节中的韧带。与保膝手术相比，全膝关节置换创伤较大，恢复较慢，术后关节的自我感觉较差。所以全膝关节置换对于骨关节炎较为局限、小于65岁、需要恢复运动能力的膝关节炎患者并不是最合适的手术方案。而对于年龄较大的全膝骨关节炎患者，病变不仅仅局限于一个间室，疼痛严重经正规保守治疗无效，且功能明显受限时才考虑全膝关节置换术。

      膝关节骨性关节炎是一种以退行性病理改变为基础的中老年人常见病。对于畸形较轻、较活跃的患者，首选保膝治疗。保膝治疗是一种既可纠正畸形，减轻疼痛，又可保留患者自身膝关节的本体感觉，最大程度的保留关节的运动功能和舒适性的一种治疗方案，可以延缓关节置换的时间，甚至终身不必置换关节。

      保膝治疗包括患者教育、药物治疗、截骨术和单髁置换术等，与全膝关节置换术构成了膝关节骨性关节炎的"阶梯性治疗"，"保膝"和"换膝"并举。根据患者病情发展的不同阶段，畸形程度，年龄和功能需求等因素，提供不同的手术选择，真正做到 "精准医疗"。