【案例概览】

咨客，男性，20岁左右，大学在读。一年多以前至今，咨客不愿意与人交流，特别反感他人咳嗽吐痰，因此造成出门恐惧，即使出门也不愿和人讲话；对什么事情都没有兴趣；担心人说他坏话；不去上学；在家行为正常。咨客已到医院的精神科就诊，被诊断为精神分裂症，正在服用帕利哌酮缓释片（Invega），咨客与母亲一起来访。

【咨询过程】

1.         张医生：你好，我是张医生，讲讲你的困扰吧！

2.         咨客（母亲）：我现在主要的困扰是孩子不愿意出门，如果非要他出去也行，但是他出去的时间很短，不愿意去人多的地方，不愿意与人交流。

3.         张医生：他说过为什么不愿意去人多的地方吗？

4.         咨客（母亲）：他说出去看到别人咳嗽、吐痰会很反感，他觉得别人这些行为都是针对他的。

5.         张医生：他现在用药多长时间了？

6.         咨客（母亲）：有半年左右了。

7.         张医生：每天吃多少毫克？

8.         咨客（母亲）：12毫克。

9.         张医生：用药之后跟之前比，情况有变化吗？

10.     咨客（母亲）：用药之前他这种情况更严重，现在缓解了一些，但是还是不想出门、不想上学，原因还是害怕看见别人咳嗽、吐痰。

11.     张医生：你说的他不想出门，是不想出家门吗？

12.     咨客（母亲）：对，就是不想和外界打交道。

13.     张医生：你今天主要想讨论什么问题？

14.     咨客（母亲）：我就是想知道他这种现状该怎么解决，我感觉他这种情况不属于精神方面的，而是心理方面的，好像对什么都不感兴趣，在家里无所事事。

15.     张医生：他在家里都在做些什么呢？

16.     咨客（母亲）：也没有具体想做什么，基本上是我让他干什么，他就能干点什么，我打开电视，他也能看一会，学习也是这样，让他学他就学一会儿。

17.     张医生：好的，那现在我和他谈谈吧。

18.     咨客：您好，张医生。

19.     张医生：你好，你妈妈刚才跟我讲了你的困扰，你能跟我说说你为什么不能出门吗？

20.     咨客：就是觉得外面有人咳嗽、吐痰是针对自己的。

21.     张医生：你现在吃了药以后感觉怎么样？

22.     咨客：感觉好多了，起码现在我能自己出门了，遇到别人咳嗽、吐痰这些事情也不是特别紧张。

23.     张医生：这是好事。刚才你妈妈说你现在有一种没有欲望的状态，在家也不想做事，也不想出门、不想上学，是这样吗？

24.     咨客：我觉得我主要是没有耐心吧。

25.     张医生：你是没有耐心还是没有欲望？

26.     咨客：没有耐心。

27.     张医生：也就是说你的内心还是想出去、想去上学，就是坚持不下来，是这意思吗？

28.     咨客：嗯，是。

29.     张医生：你的食欲还好吗？

30.     咨客：我的食欲向来还可以。

31.     张医生：晚上睡觉呢？

32.     咨客：睡觉也还可以。

33.     张医生：你会经常感到前途没有希望、整天唉声叹气、想哭，有类似这样的情况吗？

34.     咨客：有时候会有吧。

35.     张医生：抑郁和焦虑这两个词的区别，你清楚吗？

36.     咨客：我说不太清楚。

37.     张医生：抑郁的意思你明白吗？

38.     咨客：就是自身感不到希望吧。

39.     张医生：你觉得自己抑郁吗？

40.     咨客：我觉得我不抑郁。

41.     张医生：爱发脾气、容易害怕、不爱出门，在人多的地方不舒服，这是一种焦虑的状态，你觉得你是焦虑吗？

42.     咨客：我有些焦虑。

43.     张医生：你现在只吃了一种药，对吗？

44.     咨客：对。

45.     张医生：你今天想跟我讨论什么问题呢？

46.     咨客：我现在虽然能够出门，遇到咳嗽、吐痰也不是特别紧张，但我还是害怕会遇到这种情况，我想知道该怎么办。

47.     张医生：你平常喜欢体育运动吗？

48.     咨客：以前挺喜欢的，现在没怎么运动了。

49.     张医生：你平常靠什么方法放松？

50.     咨客：主要是看书、玩游戏。

51.     张医生：不喜欢听音乐，是吗？

52.     咨客：挺喜欢听音乐的。

53.     张医生：我今天想问你的问题基本问完了，你还有什么要问我的吗？

54.     咨客：我就是想知道我现在应该吃点什么药或是做点什么，能让我出门遇到别人咳嗽、吐痰的事不再那么紧张。

55.     张医生：好的，挺好的问题，那我现在再来问问你妈妈想跟我讨论什么问题。

56.     咨客（母亲）：孩子现在已经休学一年多了，吃了药之后好了很多，在我看来，他可以去上学了，但是他还是不能去，跟所有的同学也都不来往了，我想知道我们应该做点什么来改善这种情况。

57.     张医生：你家里的亲属里有跟他类似的病吗？比如，爷爷奶奶、堂兄弟。

58.     咨客（母亲）：没有，整个家族里都没有这种病。

59.     张医生：好的，我想你肯定想知道孩子是什么毛病，如何治疗，对吗？

60.     咨客（母亲）：对的。

61.     张医生：首先，小孩的诊断是对的，是精神分裂症，他用的药物也是抗精神分裂的药物，正因为诊断和用药都是正确的，所以他的症状才能减轻。他现在处于症状部分缓解的症状，但是还没有完全缓解，因为这类药最低要吃9-12个月，他现在是刚刚达到最低疗程的一半，所以还要继续用药。第二，我刚才跟他讨论后发现他目前的症状不是抑郁，而是焦虑，所以还需要搭配一些抗焦虑药，具体的用药情况要和孩子的主治医生去讨论。第三，他现在还不仅是不能上学的问题，是想起出去见人就紧张，越紧张越不敢出门，类似情况下，除了药物干预之外，他还需要采用运动和音乐的方法来降低焦虑。我能理解你作为家长的焦躁心情，同时会担心孩子的未来，他现在的诊断和用药方向都是对的，但是他现在的治疗还没有达到疗程的一半，类似情况下，不能着急送到学校，那样做可能会加重病情，需要通过刚才我们讨论的方法先帮助孩子逐渐恢复健康。他目前得的是严重的精神心理疾病，好的方面是这个病有药物可以治疗，而且小孩对自己的疾病的认识比较好，还有1%左右的患者甚至不承认自己有病，反而认为医生有病。

62.     咨客（母亲）：他以前就是这样的，现在他能认识到这是他自己的问题了。

63.     张医生：对，说明治疗有效果了。有10%左右的患者不配合治疗，1%左右的患者坚决不认为自己有病，认为医生有毛病，你的小孩属于另外90%的患者，这是好事。下一步，他除了用原来的药继续治疗外，还要采用刚才咱们讨论的药物、非药物治疗的方法来治疗焦虑。所以，他现在处于部分缓解状态，还谈不上去做读大学这样有压力的事情，还需要先养好身体、恢复健康。

64.     咨客（母亲）：医生，抗焦虑的药应该用什么药呢？

65.     张医生：我通过电话不能给你开药，类似情况会考虑两类药：一是SSRI类的，如百忧解；二是安定类的，如劳拉西泮，这些具体的用药情况你要和孩子的主治医生去讨论。另外，孩子现在用的药是治疗他的主要问题的，抗焦虑的药是起到辅助治疗的作用，不是用来替换原来的药，这样讲你清楚了吗？

66.     咨客（母亲）：我听明白了，谢谢您！

67.     张医生：不客气，再见！