CML - BCL2L11基因多态性研究项目调查问卷

声明：

l   “中国人群BCL2L11基因多态性和TKI治疗研究”为非营利性科学研究，其研究结果可能会有助于促进对TKI治疗CML的认识，并可能有助于更合理地选择治疗方案。

l   研究方仅将提供的病史资料和标本用于该项目的研究，并严格保密包含个人姓名、联系方式等信息，不得向任何第三方提供。研究方不得将相关的病史资料和标本用于任何商业用途及其它非科学研究用途。

l   研究方可以将不含患者姓名、联系方式的群组样本的统计学资料用于学术交流，以促进对CML的认识和治疗。在任何交流活动中应严格保密个人姓名、联系方式等个人资料。

l   本人知悉并自愿参与该项目，自愿提供病史资料和标本，并授权研究方将病史资料和标本用于相关的研究用途。

l   感谢每个人对CML治疗和研究所做的贡献！期待有更多、更好的进展！

病史资料：

姓名：             性别：□男 □女       年龄：    岁  确诊    CML日期：     年   月
Email：                                联系电话：                   

确诊时为  □ 慢性期 □ 加速期 □ 急变期

病情描述（发病时主要症状）：

初诊时血常规检查结果：

红细胞      ×10¹²；白细胞      ×10⁹；血小板      ×10¹²；血红蛋白      g/l

肝脏：                                            脾脏：

染色体检查结果：□ 未作染色体检查  □ 单纯Ph阳性  □  Ph阳性伴复杂异常

确诊后未用TKI治疗前所用的治疗方案及效果简述：

用TKI治疗的过程和效果：
开始TKI治疗时间：       年    月
开始TKI药物类型：□ 伊马替尼（格列卫） □ 其它        
药物副作用：□ 无或轻微副作用  □ 较严重的副作用，请描述：

药物剂量和调整：
□ 标准剂量持续用药
□ 用药过程中有间断或剂量调整或药物类型调整，请描述：
间断用药时间及原因：

剂量调整时间及原因：

更改用药时间及原因：

其它治疗相关资料和信息描述：

服药期间监测BCR-ABL1定量和耐药突变检测结果

关于BCR-ABL1定量国际标准值：BCR-ABL1定量国际标准值的目的是增加不同实验室间的数据可比性，在各实验室所用检测方案不同时尤为重要，可以通过换算系数来归一化。目前国内实验室大多数沿用欧洲的EAC-2003方案，理论上应该有较好的可比性。在用同一种方案的情况下，不同实验室间检测结果的差异主要在于实验室内部检测稳定性的差异，这一点无法通过测定换算系数来改善。

请别忘记提供指甲标本哦，如果您能提供更详细的病史资料给我们更好☺

标本和资料邮寄地址（快递可到付）：

北京市朝阳区永安东里8号华彬中心710B   李琳转刘红星  收   电话：15001067150
项目联系人：刘红星  lhongxing@gmail.com  13693165205；陈雪 chenxue.28@163.com

感谢您的参与！                               填写者签字和日期：