北京协和医院-小儿内科-主任医师 鲍秀兰

文 | 刘长伟

谈到儿童补钙的话题，很多家长特别关心，生怕自己的宝宝缺钙，特别是当宝宝出现出汗多、出牙迟、走路晚、肋骨外翻等情况时，就认为自己宝宝缺钙了，开始给宝宝补钙。

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如何判断宝宝“缺钙”了？

通常所说的“缺钙”在医学上称为佝偻病，营养性佝偻病是由于儿童维生素D缺乏或摄入不足，导致的软骨细胞分化障碍、生长板钙化及类软骨钙化障碍。

营养性佝偻病的诊断需要结合病史、体格检查、生化检查、摄X线片。病史包括包括是否补充维生素D、是否经常户外活动、每天钙摄入是否充足、是否有佝偻病的症状等，体格检查一般由医生对患儿进行专业检查看是否有佝偻病的特征性表现，如婴儿颅软、肋骨上有串珠样改变、腿是否有超出正常范围的内翻或外翻等。如果有可疑症状，还可以通过生化检查检测血液中维生素D的水平，根据参考标准来判断。而手腕摄X线片可以进一步来确诊。

 

维生素D缺乏的诊断标准：

血清25羟维生素D3： ＜30nmol/L，缺乏； 30~50nmol/L，不足； ＞50nmol/L，充足；而>250 nmol/l为中毒。

钙的摄入标准：

年龄	全球共识推荐 （毫克/天）	中国营养学会推荐 （毫克/天）
0~6月龄	200	200
6~12月龄	260	250
>1岁	>500	600~1200

注意：1岁以后的儿童每天摄入的钙不足300毫升，就会导致佝偻病，无论机体维生素D是否缺乏。

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营养性佝偻病的症状表现

营养性佝偻病患者往往容易出现四肢和骨盆畸形、骨骼疼痛以及肌无力等表现。通过手腕摄X片证实的佝偻病，有发生骨折的风险。

佝偻病的骨骼症状：

腕关节及踝关节肿胀

囟门闭合延迟（正常情况下一般2岁前闭合）

牙齿萌出延迟（10月龄前无切牙萌出，18个月前无臼齿萌出）

腿畸形（膝内翻、膝外翻、风蚀样畸形）

串珠肋

额隆起

颅骨软化（通常在前3个月骨缝触诊时明显）

骨痛、躁动、易激惹

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营养性佝偻病的预防和治疗

1、维生素D的预防剂量

为了预防维生素D的缺乏，婴儿每天摄入的维生素D应为400 IU/d（10 μg/d），无论是母乳喂养、混合喂养还是人工喂养。12个月以上的儿童及成人，通过饮食或营养素补充剂来达到维生素D的需求，至少600 IU/d（15 μg/d）。

 

2、治疗营养性佝偻病的维生素D及钙剂量

维生素D最小剂量为2000 IU/d（50 μg）至少持续3个月；钙500 mg/d，无论是饮食摄入还是使用补充剂，应和维生素D常规联用。一般还是推荐口服治疗，可以更加迅速地恢复25-OHD 水平。对于日常治疗，D2和D3同样有效。当单药大剂量使用时，推荐维生素D3，因为其较维生素D2有更长的半衰期。维生素D治疗应至少持续12周，一些儿童可能治疗时间更长。

营养性佝偻病维生素D治疗剂量

年龄	日剂量/IU,共90天	单次剂量	维持日剂量/IU
<3月龄	2000	无推荐	400
3~12月龄	2000	50000	400
1~12岁	3000-6000	150000	600
>12岁	6000	300000	600

 

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如何识别儿童佝偻病的危险因素？

育龄女性应避免维生素D缺乏，每日应摄入600 IU维生素D。妊娠女性同样应摄入维生素D 600 IU/d，且最好与其他补充剂如铁和叶酸同时补充。就婴儿而言，除了每日摄入400 IU维生素D外，辅食添加应不迟于26周，其中应包括富含钙的食物，如芝麻、豆制品等。儿童期及青春期应保证至少500 mg/d的钙摄入。

 

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营养性佝偻病和骨软化症的危险因素

1、母体因素

维生素D缺乏

深色皮肤色素沉着

全身皮肤遮盖

冬/春季高纬度地区

其他原因导致日照受限如室内生活为主、残疾、空气污染、云层遮盖等

低钙饮食

贫困、营养不良、特殊饮食习惯

 

2、婴儿/儿童期因素

母亲原因导致的新生儿维生素D缺乏

婴儿期未补充维生素D

6个月以后未恰当添加辅食

冬/春季高纬度地区

低维生素D饮食

低钙饮食

贫困、营养不良、特殊饮食习惯

参考文献：

1. Craig F. Munns, et.al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr. 2016 

2. 刘湘云，等主编. 儿童保健学（第四版），江苏科学技术出版社，2014

3. 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013）. 中国标准出版社，2014 

注：图片来自网络