近日，山西有三家三级医院自愿申请降级为二级医院，要作为分级诊疗首诊医院，执行二级医院收费标准。此举在网上引起热议，有网友直言：“随着新一轮医改的深入，下一步有很多医院主动要求降级。折腾啊，创三级医院花钱费力，降二级再花钱费力……”。确实，似乎不寻常的三级医院主动降级，折射的正是公立医院改革对医院定位、战略、医疗行为的冲击，拷问的是我们现有医疗体系、管理模式、评级制度、引导机制的问题。

首先拷问的是政府医疗服务体系的规划管理职责。传统的计划经济和行政管理模式，使我国的医疗服务体系和医疗资源配置中多头财政、多级行政现象严重，政府卫生行政部门缺乏统一规划，造成公立医疗机构资源配置不均衡和无序竞争。几曾何时，区域内需要多少医疗中心、多少医院、多少床位，政府卫生行政部门无规划、无指导，由着各公立医院规模发展、自由竞争：一边是城市医疗机构拥挤、医疗资源浪费，一边是郊区、农村的医疗资源匮乏；综合医院规模超大，专科医院风卷云集，而社会和百姓需要的养老、康复、护理、传染病、精神病等医疗机构严重不足……。应当承认，这一轮医改中，各地政府纷纷增加投入，加强了社区卫生服务中心、乡村卫生院（室）等基层医疗服务机构的建设，2012年又开展了县级公立医院建设，对基层医疗服务体系建设有积极意义。但对于城市大型公立医院的统一规划、属地化管理、资源整合、统筹协调相对滞后。本次主动降级的三级医院，严格意义上，许多还不是真正政府举办、纳入政府财政预算管理的公立医院，它们往往是拥有国有资产属性，但管理、运营，尤其是学科水平、医疗技术能力都不能承担区域医疗中心的定位和职能的医院。但由于政府规划和监管的缺乏，导致它们长期打着三级医院的幌子，按三级医院收费标准，滥竽充数地混迹其中。笔者认为，各级政府卫生行政部门，应该以此为鉴，以公立医院资产属地化统一管理为前提，在统一规划下，统一资源配置、统一医保核算，进行以区域服务需求为依据的与基层医疗服务中心的网片整合；以功能为依据的综合性医院与专科医院的资源共享、集医疗、康复、养老、护理为一体的医疗服务体系建设。

其次拷问的是我国医院的等级评审制度。客观地说，上世纪90年代的医院等级评审，有一定的促进公立医院全行业归口、标准化建设、“三基三严”培训和医院硬件建设的积极意义。但也因众所周知的“上三甲，搞三假”的弊端而在1998年迫不得已地暂停评审。2010年重启医院等级评审，到2012年“240家三级医院评审结果无效”，乃至此次三级医院主动降级二级医院，人们不停地质问：医院等级评审折腾何时休？且不说医院等级评审中的盲目竞争、形式主义、标准缺乏刚性和科学性、应付检查的浮夸作假等乱象；在理论上，我国地大人多，各地发展不平衡，医院参差不齐，试图以一个全国统一的标准进行统一等级评审，其结果必然不理想。我反复强调，纵观现代医院管理趋势，政府以卫生规划、功能定位替代医院等级管理，各办医主体以适应需求、质量安全、长效管理为宗旨，探索科学、适用的绩效考核方法，以常态的绩效考核作为医院坚持公益、提高水平、持续发展的管理导向和激励杠杆。

除此以外，三级医院主动降级给我们的分级诊疗的实现途径有很大的启示。分级诊疗，就是根据患者的病种和病情选择到最适宜的医疗机构，达到治疗及时、效果良好、费用节省的目的。分级治疗符合基本医疗适宜、及时、效果好、费用省的四大要素大家都明白，但如何有效引导患者有序就诊，如何约束和激励医院规范服务一直是一个难题。在基层医疗资源均衡配置、基层医生规范化培训、基层医务人员薪酬激励的同时，首诊医保定点、区域医疗中心和基层医疗服务中心的价格梯度和支付比例差异被证明是成功引导的关键。本次当山西省卫计委在上述措施上动真格，在首诊医保定点同时开展病种分级和按病种付费，老百姓摸着口袋用脚投票，市场竞争和生存法则使那些力不从心的三级医院难以支撑，只能自愿申请降级。这是在公共资源配置上，市场起决定性作用的经典案例，对我们应用首诊定点制度结合经济支付杠杆推进分级诊疗有很大启迪。

总之，在公立医院改革中出现的三级医院主动降级的“怪事”有其必然的原因，折射的问题和引起的反思，会对我们医疗服务体系建设、医院管理制度和医疗行为规范有参考和借鉴价值。

（本文为《中国卫生》杂志约稿）