万人瞩目的党的十八届三中全会胜利闭幕，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》作为新一届中央领导未来5年，乃至10年的施政方针，对中国未来改革趋势具有重大的信号和导向价值。

在“问题倒逼改革”的研究模式下，医疗卫生明确作为社会矛盾明显增多、群众切身利益的突出问题，被社会舆论公认是同城乡一体化、房价并列的重大改革领域。试以《决定》为导读，从以下几个方面解析后十年医改趋势：

一、    资源配置市场化下的多元化办医格局：

市场在资源配置中起决定性作用，是十八届三中全会《决定》划时代的理论亮点。当新一届中央领导明确要求放开竞争性业务、推进公共资源配置市场化，经济体制改革积极发展国有资本、集体资本、非公有资本交叉持股、相互融合的混合所有制的改革浪潮中，医疗体制改革中明确提出“鼓励社会办医，优先支持举办非营利医疗机构，社会资本可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组”。这意味着长期以来阻扰多元化办医的将医院产权属性与营利性非营利性分类混淆、将医院产权属性和医保定点挂钩、公立医院改制强调“全进全退”等“玻璃门”“弹簧门”都将被打破，公立、民办、混合所有制等多元化、多层次医疗服务格局将出现。公立医院多种形式改制、医师多点执业、政府和医保向多种办医主体购买服务，使中国公立医院在未来的5至10年内，迎来20年前国有企业改制那样的体制改革浪潮。

二、去行政化的管人管事管资产管导向的治理结构

十八届三中全会《决定》把正确履行政府职能和加快事业单位分类改革作为管理体制改革的重点，第一次明确将事业单位去行政化，逐步取消医院的行政级别放入议事日程。可以预料，以政事分开、管办分开为基本导向，与文化、教育管理体制改革同步，办医主体以管人管事管资产管导向为主要内涵的统一管理，淡化编制和级别，参照国有企业已实行并将进一步严格规范的绩效考核、激励约束机制、医院管理者聘任制、竞岗制、年薪制将成为医院法人治理结构的基本管理模式，职业化院长之路将赴国有企业职业经营者的后尘。

当然，医疗服务的公共服务和公益性的特征，决定了政府在发展战略、规划、政策、规范，尤其价格核定方面仍将起到主导作用。但在新一轮医改中，引入竞争机制，推广政府购买服务，打破行业垄断，增强透明度、接受社会监督等改革举措，都会使医疗机构受到更多的制约和挑战。

三、统筹的医疗保障、公共卫生和基本医疗的一体化均衡配置

十八届三中全会《决定》，突出了医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监督机制的“统筹”。其实质是针对我国地大人多、长期多级财政和多头行政形成的发展不平衡、公共卫生和医疗资源配置不均衡的现状，从政府财力、配置政策、部门协调等方面提高统筹层次，以达到城乡一体化、医疗卫生均等化的目标。

随着城乡一体化推进，作为公共产品提供的基本医疗保障，职工医保、城镇医保和新农合三险合一是大势所趋。卫生主管部门过去以掌控医院兼管新农合而得以提高效率的模式将被打破，管办分开、医保卫生各司其职的格局将使医保基金、政府监管和医院在新的博弈中得到新的平衡。国家将会充分应用财政转移支付、国家基本公共卫生目录、统一标准等手段，率先实行传染病防治、疾病控制、孕产妇卫生、预防接种等基本公共卫生服务的全国均等化。基本医疗服务体系方面，以“网络化城乡基本医疗服务体系”的表述，比原来医改方案中的“农村三级、城市二级”的提法更体现未来城乡一体化带来的卫生服务体系新宏图。

统筹的均衡化配置，政府在规划、准入、监管诸方面具有重要的引导作用，但在市场化配置的原则下，政府将在确保公益的前提下，充分发挥多元化办医主体、各种产权属性的医疗机构的作用，民营非营利医院纳入医保支付范围，政府向包括民营营利性医院在内的所有医疗机构购买服务，民众需要而社会资本暂没兴趣的传染病和精神病防治、临终关怀、养老等机构由政府举办。如此，才能完成全覆盖、均衡配置、多元化多层次的网络化医疗服务体系。

四、取消以药补医、回归公益导向的公立医院改革

补偿机制改革一直被公认是公立医院改革的“牛鼻子”。近年来，我们经历了“南京模式”“芜湖模式”“宣威模式”多次折腾；药品零加成政府按15%补贴使以药补医仅更换支付方而大处方居高不下的挫折；“药房剥离重返回”的闹剧……。十八届三中《决定》终于明确：取消药品加成、理顺价格、改革支付方式。在政府兜底财力有限、医保预付结余留存潜力有限的现实下，让被扭曲的劳务价格回归理性才是正道。而随着医保全覆盖和预付制全覆盖，医疗劳务价格调整不会加重病人支付负担也成为可能。

公立医院回归公益性的要点是消除趋利性。长期以来，公立医院的收入可以直接用于医院基本建设、设备购置和职工薪酬，势必趋利化，医疗行为的大处方、大检查、过度医疗成为必然。放眼世界，公立医院的基本建设、设备购置是由办医主体统筹和承担，医务人员的薪酬是社会平均薪酬的数倍而与医院收入脱钩是普遍规律。遏制公立医院盲目规模发展、规范医务人员的医疗行为、以绩效考核、患者满意、岗位工作量、工作难度为导向的医院全面预算和工资总额核定，医务人员尊严和知识价值得到尊重将是改革方向。

五、学科建设、绩效薪酬、信息化手段将成改革杠杆

医疗卫生行业是关系国民健康的服务行业，学科建设、行业人才的素质和能力是关系到服务水平、服务质量的关键。而绩效评价和人事薪酬制度，是学科建设、人才激励的重要手段。十八届三中全会《决定》明确将与收入脱钩的医院内部绩效制度、适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度作为公立医院改革的新举措，使医院管理者对其职责和内涵建设有了深刻认识。

而对医疗卫生行业有限的资源不能发挥更高效率、医疗资源浪费、就诊流程紊乱、医疗信息不能有效共享等问题，世界各国纷纷将现代信息化作为医疗体制改革的重要手段。十八届三中全会《决定》要求充分利用信息化手段，促进优质资源纵向流动，加强区域公共卫生服务资源整合。可以预计，以共享整合为特点的卫生信息化，必将成为医疗服务、健康管理、医院管理的重要手段。

任何趋势的预测和变迁的演绎，最有力的验证是历史。若干年后，我们一起回眸十八届三中全会后的医改历程，也许会是骄傲，也许感到欣慰，也许会有遗憾，也许已没有也许……