从苏丹看发展中国家医改的阶段性特征

（2013年4月10日 喀土穆访问 ）

在苏丹仅仅只有短暂的二天访问，但通过对苏丹医药销售总公司和苏丹政府官员的拜访，与上海苏丹援非人员交流，对苏丹的医疗体制改革的历史和现状有所了解，深感他们目前的医疗保障、医药供应、医院管理的状况，与我们改革开放前很接近；而他们正在进行的医改，又会引伸出很多我们目前面临的问题与挑战；他们在医药分开、医院私有化等与我们不同的体制运营，又给我们正在进行的医改有一些值得重视的借鉴和警示。

苏丹是在非洲十分常见的经济不发达或称为发展中国家。以撒哈拉大沙漠为代表的辽阔土地，数千万人口以人均数百美金的生活水平维持生机。但苏丹的医疗保障体系，受当初英国殖民地管理的影响，带有明显的社会主义福利性质。每个职工按收入的24%交纳社会保险税，按8%交纳医疗保险税，职工及其家属均可获得免费医疗服务。但公立医院所提供的医疗服务水平十分有限，基本药物供应不足100种，医疗设施、检查设备相对较为落后。如此低水平广覆盖、以供方制约为主的医疗保障和医疗服务体系，让我想起改革开放以前中国的劳保和农村合作医疗体系。

近20年，随着苏丹石油和矿产的开采与出口，人民群众对医疗服务的需求逐渐上升，在不断发展国内药品生产的同时，进口药物逐渐增多，医疗设备开始更多地引进，随之而来的筹资和费用压力也愈加严重。自上世纪九十年代起，政府将免费医疗改为个人支付一定比例后才能配药，而且个人支付比例有不断上升的趋势，老百姓对看病难看病贵的问题开始突显，近年出台了对确实贫穷不能负担医疗费用者在入院前申请免费医疗，经严格审核后给予援助。同时，为了满足不同层次需求，私人医院如雨后春笋，中国投资者在苏丹也举办数个私人医院。商业保险和自费患者可以在私人医院享受普通患者望尘莫及的高端医疗服务，苏丹贫富分化在医疗服务上的表现十分明显。这一系列的医改变化，让我想起我们在上世纪八十年代末、九十年代初开始的医疗服务市场化的结果，同样的轨道、同样的弊端，难道社会发展都必须走过如此一程“歧途”？

曾经是英国殖民地的苏丹的医药分开有明显的英国痕迹：医院没有门诊药房，门诊病人拿着医生处方可以到社会药房配药，而公立医院的住院病房原本由国家医药销售总公司（CMS）统一采购供应。所以尽管CMS按进口药物的进口价和国产药物成本价基础上加成15%销售，如此医药分开和药品加成15%的体制在计划经济和医院收支二条线的体制下，与我们改革开放前一样，“以药养医”的问题并未突现。而近年私人医院的崛起，医院药品供应的多元化趋势，令我担心伊斯兰文化能否抵御市场经济带来的拜金主义的冲击，在中国药品销售中肆疟的不正之风是否会在苏丹重现？

回顾苏丹医改走过的路，倾听他们目前面临的困惑，是那样的熟悉和令人担忧。但我转而反思：如果每个发展中国家都必然地经历如此一个发展阶段，这种否定之否定的循环，或许实际上是公益性和福利事业、医疗保障和服务体系改革中公平与效率、需求和能力的纠集、平衡的必然？我们或许不必对医改这一世界性难题的前途和结果过于悲观，正确认识国情和历史发展阶段，在不断修正和完善中探索或许正是一个符合发展规律的正道？

当我写完这段文字时，在凌晨夜幕中起飞的土耳其航班的舷窗已看见了伊斯坦布尔的黎明曙光，我看着那天边的一抹红色，似乎对医改的明天又充满了信心。