墨西哥全覆盖多层次医疗服务体系的成功经验

( 2012年9月28日  从墨西哥城经停洛杉矶回上海的航班)

墨西哥这样一个发展中的国家，国民生产总值和人均GDP在发展中国家都只能算是中等，如何以有限的医疗资源达到公平有效、全民覆盖的医疗保障和医疗服务，面临和中国很相似的问题。但这次墨西哥访问，让我震惊，墨西哥吸取了他们经济发展的教训，其医疗保障和服务体系探索了一套极有特色的成功经验。

墨西哥通过多层次、广覆盖的医疗保障体系建设，达到全民免费医疗的理想目标。墨西哥传统的医疗保障是职工医疗保险（Issste）和社会医疗保险（Imss）。所有的政府公务员，包括医生、教师、警察等事业单位职工，按个人收入的3～5%缴纳医疗保险基金，政府按2：1匹配，纳保人及其家属即可享受在Issste定点医院的免费医疗，个人不需要交纳任何费用；而企业，其中大多数是私人企业的雇员，个人也按个人收入相同比例交纳保险金，政府和雇主按1：1：1匹配，纳保人及其家属即可在Imss定点医院享受免费医疗。富人可以另外购买商业保险，可以到设备和服务更为优良的私人医院免费医疗；八年前启动的新一轮医改，让没有工作的社会其他人员，只要交纳很少的保险金，政府仍按职工和社会保险人均金额支付，建立了大众保险基金，建设了一批较为简陋的贫困救助医院，非职工和社会保险成员可以在那里免费接受最基本的医疗服务。如此根据个人的收入和承受水平，以政府财力托底，政府和雇主、个人共同承担，以定点医疗和按人群全覆盖预付的管理，开创了发展中国家全覆盖免费医疗的奇迹。尽管墨西哥的医疗保障也面临医疗费用不断上升，由2001年医疗费用占GDP6.8%至今已达8.5%，但这种以政府投入托底，全社会多层次的医疗保障全覆盖的成功经验，值得中国学习和借鉴。

墨西哥的医疗服务体系十分有特色，实行以出资人为办医主体，卫生部全行业管理的模式。国家财政部和国家的职工保险基金（Issste），举办国家级的Issste医院，服务国家的公务员和事业单位职工；各州财政部和州的职工保险基金（Issemyn）,举办州立的Issste医院，服务州的公务员和事业单位职工；各州的社会保险基金（Imss），举办各自的Imss医院，服务企业职工；而大众医疗保险的贫困救助医院才有卫生部和各州卫生局举办，服务没有工作的社会其他人员；也有企业医院、军队医院、教会医院和私人医院。应该客观地承认，如此以资产属性为纽带、按照不同保险体系的医疗服务体系建设，是公立医院管办分开、政府行政和办医主体职责分明的真正涵义。这种模式，从理论上讲，一定比我们政府财政、医保基金、卫生行政、办医主体的所谓“联动式”管理更统一、更有效。

我们访问的阿托罗蒙迪尔医院，是墨西哥州最大的州立职工保险（Issemyn）医院，它的临床学科、医疗技术和设施设备都是墨西哥州公立医院中最先进的。医院核定床位142张，实际开放242张。员工编制1111人，其中医生160人，护士450人。每日门诊6000～8000人；每日住院手术30例左右，还有约30～40例一日手术；急诊病人每天250～300人；平均住院天数5.5天。除了急诊病人外，所有门诊病人都由基层的Issemyn医院转诊而来。墨西哥公立医院相对于我们中国公立医院而言的小规模、高效率、低费用的特点，更符合医疗资源有限、社会发展水平较低的发展中国家，是我们公立医院改革的一个值得探索的方向。

墨西哥公立医院的管理，在法人治理结构、补偿机制、运营机制方面更多的是体现政府主导和公益性。阿托罗蒙迪尔医院的决策机构是州财政部直辖的医院管理委员会，由12个成员组成，主要是州财政的相关成员，还有医务工会等代表参加。医院院长由州长直接任命，州政府通过医院管理委员会，统一管理州内所有108家Issemyn医院，管理委员会对每个医院的工作量、医疗质量都有明确指标，并根据这些，结合考虑物价上涨、工作量增加等因素，每年5月就编制下一年度预算，然后由财政部核定，纳入政府年度预算。阿托罗蒙迪尔医院去年的年度财政拨款是11亿比索，而医院财务总监由州财政部直接派出。财政预算较为刚性，工作量超负荷的医院才可以申请追加预算。医院几乎没有其他创收，连社会捐助等全部上交政府财政。公立医院原则上不能处方医疗保险范围之外的药物和治疗。个别愿意自费来公立医院接受器官移植等手术的特需医疗，价格很高，但病人很少，仅占医院总服务量的0.2到0.3%。医院信息化在阿托罗蒙迪尔医院较为先进，his、lis、pacs全覆盖，但其他医院较为落后，区域卫生信息共享更无可能。

墨西哥全国医生、护士、管理人员统一工资标准，Imss医院由于病人较多，工作量较大，加班工作按工资二倍支付加班费，所以会比Issste医院收入略高。私人医院医生工资较高，但私人医院仅占全国医院的10%。墨西哥公立医院的医生可以兼职多个医院，甚至兼职私人医院和自己开私人诊所，但都要以合同形式与各个医院明确工作时间、任务和责任。甚至医院院长也可兼职各个医院，阿托罗蒙迪尔医院三个副院长的分工竟然是分管上午工作、下午工作和周末工作。墨西哥医生的工作水平平均每月3～4万比索，是社会平均工资的3倍多，院长约为5～9万比索，是州长工资的1/2水平，墨西哥收入水平梯度和贫富差距已见一斑。医院院长每三个月对员工进行一次内部绩效评估，结果对聘任影响较大，但经济处罚相对较少。

墨西哥的医疗保障和服务体系、公立医院的补偿机制和运营机制，更多的体现了符合国情的低水平、广覆盖、多层次，强调公平性和公益性。

    此行美国墨西哥访问，墨西哥的成功经验令我耳目一新，深受启发。但未必大国都能如此心态看待一个发展中国家，就在我刚才洛杉矶转机入境时，移民局签证官对我们访问墨西哥医院很质疑，反复问我和我的同行同样的问题；“你们去墨西哥医院干什么？”“你们真的是中国医院管理者”“你们从墨西哥带回了什么?”最后居然在我的签证上做了标记，让我安检时接受危险品的特殊检查。我真想大声呼唤：自喻泱泱大国的人们，去发展中小国用你们客观和理性的眼光看看，他们为自己国家繁荣、民生事业做出的不懈努力，或许真是世界各国、尤其超级大国应该重视和借鉴的成功经验。