中医临床"问诊",可以看出一位中医的态度和水平
临证问诊,更应根据病人具体病情,灵活运用,主次分明,谨记万象森罗,不离阴阳五行,百法纷凑,不越四诊八纲,应作如是观.
因为问诊对于探究疾病根源的重要性无可替代,所以中医历代医家都非常重视问诊的运用.
明朝的名医张景岳总结了前人的问诊经验,把问诊的内容归纳成了"十问歌",后人又在这个"十问歌"的基础上加以修改补充,成为中医问诊的一个参考模式.
"中医十问歌":
一问寒热二问汗,三问头身四问便,
五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,
九问旧病十问因,再兼服药参机变,
妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,
再添片语告儿科,天花麻疹全占验.
这个"十问歌"言简意赅,几乎包括了问诊的所有内容,但我们在实际运用中,还需要根据疾病的特点,进行有目的和针对性的询问,并不一定要完全按照"十问歌"来进行.
下面我们就选择"十问歌"中的主要部分,带大家去领略一下中医问诊的奥秘和重点.
问诊拾遗
问诊,医者通过询问患者或陪诊者,以了解病情的方法.综观万病形情,所出征象,问占重席.明.张景岳认为问诊为"诊病之要领,临证之首务",更将其归纳为"十问歌",言简意赅,流传后世.
今人以此推衍,结合现代医学,总结问诊内容,包括一般情况.主诉.现病史.既往史.个人生活史.家族史等.
王晖认为,问诊方式,论其境,当重视隐私,安静适宜,以免干扰;论其人,当亲切认真,问者不烦,病者不厌;论其语,当通俗易懂,避免套问,不可暗示.
一般情况,即患者姓名.性别.年龄.婚否.民族.职业.籍贯.工作单位.现住址等.一则或男或女,或老或幼.形之肥瘦.位之高低等可有不同的生理状态和病理特点;二则,方便医者进行联系和随访,对诊治负责.
主诉,即病人就诊时最感痛苦的症状.体征及持续时间.主诉通常是患者就诊的主要原因,是疾病的主要矛盾所在.询问时,抓住主诉,思维清晰,可帮助判断疾病的范畴和类别.病情的轻重缓解;记录时,文字简洁,准确明了,自然无饰,可高度浓缩现病史,直观反映第一诊断.
现病史,即病人从起病到此次就诊时疾病的发生.发展及其诊治经过,包括发病情况.病变过程.诊治经过.现在症状,是疾病现阶段病理情况的客观反映,更是医者诊病.辨证的主要依据.圣人之法,所操者约,所及者广,容后续述.
既往史,即患者平素身体健康状况及过去患病情况,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况.如特禀体质之人,当注意询问过敏情况;小儿患者,当注意询问预防接种.传染接触等.
个人生活史,包括患者生活经历.精神情志.饮食起居.婚姻生育等.如阴虚湿热体质之人,当注意询问饮食嗜好.烟酒习惯;成年男女,当注意询问是否结婚.配偶状况;育龄女性,当注意询问经带胎产.足早留存;小儿患者,当注意询问先天因素.出生过程.喂养方式.
家族史,即患者的家庭成员,包括父母.兄弟姐妹.爱人.子女等健康和患病情况.必要时应注意询问直系亲属的死亡原因.
问现在症,即询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适,以及与病情相关的全身情况,包括问寒热.问汗.问疼痛.问头身胸腹.问耳目.问睡眠.问饮食.问二便.问经带等,师言所涉广泛,是问诊的中心环节.
一问寒热二问汗
问寒热寒热是辨别患者病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据.
"问寒热"指询问患者是否感觉怕冷或发热."寒"可分为:遇风觉冷,谓之恶风;自觉怕冷,多加衣被或近火取暖不能缓解,谓之恶寒;若加衣被或近火取暖能缓解,称为畏寒."热"包括体温升高,或体温正常而自觉全身.局部发热.
中医又根据寒热之间的关系进行分类,以此细致辨别疾病,患者也可根据以下表现看看自己属于哪种症状:恶寒发热,指恶寒与发热同时出现;只感觉冷而不发热,称为但寒不热;只感觉发热而不怕冷,则为但热不寒;寒热往来,指恶寒与发热交替出现.
问汗汗能反映人体阴阳和表里两方面变化,"问汗"主要诊察患者是否出汗及部位.时间.多少等.
表证辨汗:表证无汗多为外感风寒;表证有汗为表虚或表热证.
里证辨汗:汗出不已,动则加重者为自汗,这类人多为阳气虚损;睡时汗出,醒则汗止者为盗汗,多属阴虚内热;身大热而大汗出,多为里热炽盛;先恶寒战栗,继而全身大汗者为战汗,多见于急性热病;汗出身热.烦躁不安.脉来急促,为邪盛正衰之危候.
局部辨汗:头部出汗可能是由于阳热或湿热;额部出汗,脉微欲绝,为元阳离散,虚阳浮越之危象;半身汗出者,无汗部位多为病侧,可因痰湿或风湿阻滞,或营卫不和,或中风偏枯;手足心多汗,多因脾胃湿热,或阴经郁热所致.
三问头身四问便
问头身头痛有虚实之分.头部胀痛.刺痛.固定痛等多属实证;头部空痛.隐痛多属虚症.头晕亦分虚实,实证大多由肝火.痰湿.瘀血所致,虚证多由气血亏虚或肾虚精亏所致.在出现头痛.头晕症状时,总会有其他伴随症状,我们可以通过伴随症状区分寒热虚实.
周身.四肢为十二经络循行之处,气血之所荣,所以周身.四肢异常也反映了疾病的寒热虚实.若自觉身体困重乏力,伴见舌苔腻等湿滞之象,这大多是因为水湿泛溢所致;若身重疲乏,多为肢体筋络失于濡养所致.
问便"二便为一身之门户".大便的排泄与脾胃受纳运化.肾阳温煦.肝的疏泄.脾气肃降都有密切关系.小便的排出,与肾的气化.脾的运化.肺的肃降以及三焦通调有关.所以,"二便为一身之门户,无论内伤外感,皆当察此,以辨寒热虚实."
临床问二便,主要询问二便次数.便量.性状.颜色.气味以及排便时间.排便时的感觉和有无伴随症状,这些方面的变化提示患者的寒热虚实演化,如果发现异常必须引起重视.若见小便色黄赤而短少者,多属热证;尿色白而清长者,多属寒证.
便秘按寒热虚实可分为:实热者,多腹胀满闷,痛而拒按,苔黄燥裂;实寒者,多腹痛拒按,苔白身冷,为寒邪阻遏阳气,腑气不通.泄泻亦有寒热虚实之别:
湿热泄泻,可见暴发泄泻,大便臭秽,腹痛肠鸣,里急后重,肛门灼热;寒湿泄泻,可见泻如稀水,色淡黄而味腥臭;食滞泄泻,可见吐泻交作,吐物酸臭,泻下臭秽;脾虚泄泻,可见完谷不化,便稀溏薄,迁延日久;每日黎明前腹痛泄泻,泄后则安,多为肾阳虚泄泻,又称"五更泄";肛门气坠,甚则脱肛,多为中气下陷.
五问饮食六胸腹
问饮食脾胃是人体最重要的器官之一,是气血生化之源.人体生长发育.维持生命的一切营养物质都要靠脾胃供给.一旦脾胃功能失常,人体健康.新陈代谢.气血循环等都会受到严重影响.
吃得少.消化不良者,或为脾胃气虚,或为内伤食滞,或为湿邪困脾;日常容易厌食.胃部胀痛.嗳气.泛酸的人,多为消化不良;喜欢吃热食或吃完饭后常感觉饱胀者,多是脾胃虚寒;厌食油腻.胁胀呕恶,可见于肝胆湿热.横逆犯胃.
消谷善饥者,多为胃火炽盛,伴有多饮多尿者,可见于消渴病;饥不欲食者,常为胃阴不足所致;食入即吐,其势较猛,多属胃中实火上逆;朝食暮吐,暮食朝吐,多因脾胃虚寒;吞咽艰涩.胸膈阻塞者,多为噎膈证.
问胸腹胸即膻中,上连心肺,下通脏腑.与胸腹部相关的疾病很多,"问胸腹"主要辨别脏腑病证,包括胸闷.心悸.胁胀.腹胀等.
胸闷多与心肺等脏器气机不畅,或寒热虚实有关;心悸多是由于心或心神发生病变所致;胁胀多是由于肝胆及其经脉发生病变;腹胀多为气机不畅.
七聋八渴俱当辩
问听力中医常会问患者:"平时有没有耳鸣.听力下降等问题？"
中医典籍记载:"耳虽少阳之经,而实为肾脏之官,又为宗脉之所聚,问之非惟可辨虚实,亦且可知死生."
若患者有听力略微减退,或听觉迟钝等症状,称为重听;听力明显减退,甚至听觉完全丧失,称为耳聋;自觉耳内有响声,称为耳鸣.耳鸣.耳聋者,有的是由于肾虚引起,也有可能是肝火或肝经湿热所致,肾虚者多伴有腰膝酸软.夜尿频且清长.
问口渴患者就诊时,中医常会问:"平时喝水情况怎么样？是否经常感觉口干口渴？"
口渴主要是由于体内津液不足,或津液输布出现障碍所致.中医认为,"问渴与不渴,可以察里证之寒热,而虚实之辨亦从以见."中医问诊时,会注意患者有无口渴.饮水多少.冷热喜好及其他症状.
口渴,可见于津液已伤.水湿内停;非常渴又喜欢吃冷饮,为热盛伤津;渴不多饮,或水入即吐,可见于痰饮水湿内停或湿热内困;口渴但用水漱口又不想咽下,且伴有多饮多尿的人,多患有消渴病.
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