姓 名

曾用名

性别

民族

贴

照

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（并附二张

二寸照片）

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年 月

政治

面貌

文化程度

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其

他

社

会

兼

职

参加工作后个人主要简历

自何年月至何年月

在何地区何单位

职  务

个

人

拟申请：一级（   ）二级（   ）三级（   ）作家（   ）、民间工艺美术大师（    ）、中国民间民俗艺术家（     ）、书法家（    ）、画家（   ）、作曲家（   ）、泥塑艺术家（   ）、根雕艺术家（   ）、剪纸艺术家（   ）、雕塑艺术家（   ）、其他（    ）；研究员（    ）。

本人所在单位或推荐人意见

研究会审定意见

推荐人：

    年    月    日

批准为：     级    家文艺创作委员

（印章）

经办人：

                   年    月    日