流感防治知多少 

青岛新阳光妇产医院 儿科 尹振尧

导读：入冬以来，我国流感发病又进入高发期，引起人们高度关注。因此，人们有必要知道，有关流感病毒,流感流行病学，重危流感病人，流感的诊断和鉴别诊断，流感重要的并发症，流感疫苗，抗流感病毒药物奥司他韦等相关知识。现在重新整理，与流感防治有关的比较重要的25个问题在此发表，以便更好的对流感进行预防和治疗。因为介绍的问题较多分2次发表。（之一1~12）

1，流行性感冒病原学

流行性感冒病毒，简称流感病毒 是一种造成人、狗、马、猪及禽类等患流行性感冒的RNA病毒，在分类学上，流感病毒属于正黏病毒科，它会造成急性上呼吸道感染，肺炎及呼吸道外的各种病症。并借由空气迅速的传播，易在人群密集区进行传播或扩散且致流行。根据流感病毒感染的对象，可以将病毒分为人类流感病毒、猪流感病毒、马流感病毒以及禽流感病毒等类群。根据其核蛋白和基质蛋白分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豚等。其抗原性易发生变异，多次引起世界性大流行；乙型流感病毒对人类致病性较低，也可引起季节性流行；丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状较轻微，很少造成流行；丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。甲型流感病毒于1933年由英国人分离成功，乙型流感病毒于1940年获得，丙型流感病毒直到1949年才成功分离。感染鸟类、猪等其他动物的流感病毒，其核蛋白的抗原性与人甲型流感病毒相同，但是由于甲型、乙型和丙型流感病毒的分类只是针对人流感病毒的，因此通常不将禽流感病毒等非人类宿主的流感病毒称作甲型流感病毒。

到目前为止，甲型流感病毒根据血凝素（H1-18）和神经氨酸酶（N1-11）抗原不同区分为若干亚型，共135种亚型。

目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1,H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

流感病毒对乙醇，碘伏，碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56度条件下30分钟可灭活。

2、流感流行病学

传染源

流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3~6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周。

传播途径

流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。

易感人群

人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。

流行性 

流感的流行有明显的季节性和周期性。甲型流感病毒容易变异而导致流感不断的流行。流行季节新的亚型产生时则可出现大流行甚至世界性大流行。一般3至4年一次小流行，10至15年一次大流行。乙型、丙型流感周期性不明显。流感的传染性很强。

3、流感的流行特点？

世界卫生组织(WHO)调查显示，全球每年约5%~10%的成人和20%~30%的儿童罹患季节性流感，导致全球300万~500万住院病例和25万~50万死亡。我国每年有约有6500万~1.9亿人感染流行性感冒。甲型流感病毒容易变异，多次引起世界性大流行。例如1918～1919年的大流行中，全世界至少有2000万～4000万人死于流感。甲，乙型流感病毒有H及N抗原，而丙型流感病毒则缺乏N抗原，此二种抗原（H,N) 很容易发生变异，当出现小的量变时，产生新的流感病毒株，称变种，常导致局部小流行，一般2～3年发生一次。而当H、N发生完全质变时，产生新的亚型，往往引起世界性大流行，一般10～15年发生一次。一个新的亚型出现后，抗原性一般稳定3年左右。经过一次或多次大流行后，人群对该型的免疫力逐渐提高，流行规模愈来愈小，发病减少不再发生大流行，一旦出现新变异毒株，人群对它的免疫力较低，低到一定程度，又可引起流感新的流行如此反复。乙型流感病毒的抗原变异不如甲型明显，但也有因抗原变异而引起流行，以局部流行为主，约4～7年发生一次；丙型流感病毒则相当稳定常为散发。流感会呈现周期性波动特征，就是因为，多种毒株循环每年不一样，导致人群免疫力的变化最后会出现周期性的波动，有高的年份，有低的年份，今年是这样的毒株优势，明年可能会是那样的毒株变成优势毒株。

4、流感重症病例的高危人群

下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

 年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；

 年龄≥65岁的老年人；

 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；

 肥胖者[体重指数（body mass index，BMI）大于30，BMI=体重(千克)/身高(米)2]；

 妊娠期妇女。

5、流感住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：

（1）妊娠中晚期妇女。

（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

（3）符合重症或危重流感诊断标准。

（4）伴有器官功能障碍。

6、流感治疗 

（1）一般治疗

对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。

（2）抗病毒治疗

 抗流感病毒药物

 神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。

 奥司他韦：成人剂量每次75毫克，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。

 扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时；每次10毫克（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。

 帕拉米韦：成人用量为300～600毫克，小儿按年龄，体重给药。静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

 离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。

近几年在美国，日本上市的新药巴洛沙韦，只需服用一次的剂量就可在一天内治愈流感。用于治疗12岁及以上不超过48小时的无并发症的急性流感患者。

（3）重症病例的治疗

 治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。 如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。 合并休克时给予相应抗休克治疗。 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。

（4）中医治疗

 按辨证施治  基本常用药物：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类等。儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等

7、流感治疗中注意的问题

（1）抗流感病毒药物治疗时机

发病48小时内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48小时内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过 48小时，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。

无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48小时，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

（2）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。

（3）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

（4）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

8、如何早期识别重症流感患者？
关注高危人群
所谓高危人群就是更容易发生重症流感的人群，如果这些人在流感季出现超过39℃的高热，需要及时就诊。
(1) 超过65岁的老年人。
(2) 合并慢性疾病患者，特别是糖尿病、心脏病、慢性肺病、肥胖、肿瘤等。
(3) 孕产妇。
(4) 长期使用激素、免疫抑制剂、化疗药物等免疫抑制人群。

关注发热变化

发热，尤其是超过39℃高热是流感的突出表现，重症患者往往表现为高热持续时间长（口服退热药退热不明显，呈持续状态）。所以如果高热超过2天不缓解，还是尽快去医院就诊吧。
关注呼吸道症状
重症肺炎是流感最常见的死亡原因。流感病毒引起重症肺炎的特点为病变进展特别快，除了咳嗽等表现外，患者可迅速出现呼吸困难，也就是老百姓常说的“喘”、 “气不够用”。如果患者咳嗽加重，活动后憋气，务必尽快去看病。

9、重症流感哪些情况注意是否并发心肌炎？

冬春季流感高发的季节，暴发性心肌炎病例明显增多。一旦出现“感冒”症状，合并明显的乏力、气促、胸闷等症状，应立即就诊，切不可耽误病情。

暴发性心肌炎的死亡率要比一般的器质性心脏病引起的慢性心力衰竭导致的死亡率还要高。及早治疗是逆转暴发性心肌炎的关键环节。如果有以下症状则要警惕自己是否患了暴发性心肌炎：

病毒感染症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3~5天或更长。

脏器受累表现：上述病毒感染症状后的数日或1~3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，这也是患者就诊的主要原因。

心脏功能障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血的表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。

10、如何诊断流感？

有流行病学证据，流感 潜伏期一般为1~7天，多为2~4天。

（1）主要临床表现

流感 潜伏期一般为1~7天，多为2~4天。主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39~40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。

无并发症者病程呈自限性，多于发病3~4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1~2周。

（2）实验室检查

 外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。  流感快速抗原检测阳性

（3）影像学表现

并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。

儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。

11、流感需要与哪些病鉴别？

（1)普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。

（2)其他类型上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

（3)其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。

12、流感后咳嗽为何缠绵不休，如何处理？

为什么感冒后期总是伴随着一段迁延不休的咳嗽和流涕？首先是病毒对呼吸道黏膜造成损伤和炎症刺激；其次部分患者为过敏性咳嗽表现；最后病毒感染后3~4天，患者抵抗力下降，部分患者容易并发细菌感染，从而引起呼吸道黏膜炎症反应，分泌物增多，导致反复咳嗽，流涕。有些患者夜晚睡觉时咳嗽加剧，这是感冒后的“上气道咳嗽综合症”，也叫“鼻后滴漏综合症”，主要是躺卧时鼻腔的分泌物容易回流刺激气道，所以，早晚咳嗽特别明显。还有部分患者为“咳嗽变异性哮喘”，因感冒而诱发。

感冒后咳嗽不一定是坏事，咳嗽是人体为了排除呼吸道分泌物和异物的一种保护性反应，对人体健康有利。因此，不要盲目止咳。医生根据病情，选择给与适当止咳药物或雾化吸入方法进行治疗。

  待续（13-25）