导读：肺炎支原体肺炎( MPP) ， 是儿科医师广泛关注的临床问 题。近年来 ， 儿童 MPP呈现不少新的特点， 其诊断和治疗问题需要规范。为此， 中华医学会儿科学分会呼吸学 组和《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会制定了《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》。为了临床应用方便，现结合其他资料，重点介绍如下(本文内容较多，分2次发表）。

肺炎支原体 ( MP) 是儿童 社 区 获 得 性 肺 炎( CAP) 的重要病原之一，肺炎支 原体肺炎 ( MPP) 占住院儿童 CAP的 1 0％ ～ 40％ ，是儿科医师广泛关注的临床问题。近年来 ， 儿 童 MPP呈现不少新的特点， 有关 MPP的诊断、 抗菌药物 的选择和疗程 、 激素使用等诸多问题亟须规范。专家经过充分讨论， 对儿童 MPP的诊治形成 了如下共识， 供临床医师参考。

1 病原及发病机制

 MP属于柔膜体纲， 支原体属，革兰染色 阴性， 难 以 用光学显微镜观察 ，电镜下观察 由3层膜结构组成 ，内外层为蛋白质及多糖 ， 中层为含胆 固醇的脂质成分 ， 形 态结构不对称 ， 一端细胞膜 向外延伸形成黏 附细胞器， 黏附于呼吸道上皮。MP直径为 2～5 μm， 是最小的原 核致病微生物 ， 缺乏细胞壁 ， 故对作用于细胞壁的抗菌 药物固有耐药。

MP感染致病机制复杂 ， 可能与以下因素有关：(1) MP侵入呼吸道后 ， 借滑行运动定位于纤毛之间， 通过黏 附细胞器上的 P1黏附素等黏附于上皮细胞表面 ， 抵抗 黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬；( 2)MP黏附于宿主 细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧 化应激反应 ， 并分泌社 区获得性肺炎呼吸窘迫综合征 (CARDS)毒素等对呼吸道上皮造成损伤 ；(3)MP感染 除引起呼吸系统症状外 ，同时也能 引起其他系统的表 现， 提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环 节在 MP感染的致病中起重要的作用 。

2 流行病 学

 MP是儿童急性 呼吸道感染的重要病原体，广泛存 在于全球范围， 从密切接触的亲属及社区开始流行 ，容 易在幼儿园、 学校等人员密集的环境中发生。经飞沫和 直接接触传播， 潜伏期 1～3周 ， 潜伏期 内至症状缓解数 周均有传染性。每 3～7年出现地区周期性流行 ， 流行 时间可长达 1年， 流行年份的发病率可达到非流行年份 的数倍 。MP感染可发生在任何季节， 不同地区的流行季节有差异， 我 国北方地区秋冬季多见， 南方地 区则是夏秋季节高发 。MPP好发于学龄期儿童， 近年来 5岁以下儿童MPP的报道有增多 。值得注意的是 ，MP进入体内不一定均会出现感染症状， 有报道采用实时荧光定 量聚合酶链反应(RT— PCR)检测无呼吸道感染症状的儿 童 ， 发现 MP携带率为 21．2％。

3 临床表现

3． 1 呼吸系统表现 起病可急可缓 ， 以发热和咳嗽为 主要表现。中高度发热多见， 也可低热或无热。部分患儿发热时伴畏寒、 头痛 、 胸痛、 胸闷等症状。病初大多呈阵发性干咳， 少数有黏痰， 偶有痰 中带血丝 ， 咳嗽会逐渐 加剧 ， 个别患儿可出现百 日咳样痉 咳， 病程可持续 2周 甚至更长。多数患儿精神状况良好， 多无气促和呼吸困 难 ， 而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难 。 年长儿肺部湿哕音出现相对较晚， 可有肺部实变体征。 MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张 ， 也可发生 纵隔积气和气胸  、 坏死性肺炎等 。少数患儿表现 危重， 发展迅速 ， 可出现呼吸窘迫 ， 甚至需要呼吸支持或 体外膜肺支持 ， 可导致死亡 。 3．2 其他系统表现 大约 25％ 的 MPP患儿有其他系统表现，包括皮肤、黏膜系统、心血 管系统、血液 系 统 、神经系统 、消化系统等。常发生在起病 2 d至数周 ， 也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。有报 道 ， 对大环 内酯类耐药 的 MP感染更 易有其 他系统表现 。

皮肤 、黏膜损伤常见，皮肤受累的程度不一、表现多 样 ， 斑 丘疹 多见 ，重 者表 现为斯一 琼综 合征 ； 黏膜损伤通常累及 口腔、 结膜和泌尿道 ， 可表现为水泡、 糜烂和溃疡。

心血管系统受累亦较常见， 多为心肌损害 ， 也可 引起心内膜炎及心包炎、血管炎 ， 可出现胸闷、头晕 、 心 悸、 面色苍 白、出冷汗等症状。

 血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有 血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、 弥散性血管内凝血等。

MP感染还可导致肺、脑 、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。

神经系统可有 吉兰一 巴雷综合 征 、 脑炎、 脑膜炎 、 脑脊髓膜炎 和梗阻性脑积 水等表现。

消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍 ， 少数患儿 表现为胰腺炎。

其他尚有 肾小球 肾炎和 I gA肾病、 中耳炎 、 突发性 耳聋、 结膜炎 、虹膜炎、 葡萄膜炎 、关节炎及横纹肌溶解等 。

3． 3 难治性肺炎支原体肺炎（RMPP) 临床 表现

    RMPP尚无明确的定义，目前普遍接受的是指 MPP经大环 内酯 类抗菌药物正规治疗 7 d及以上 ， 临床征象加重 、 仍持续 发热 、 肺部影像学加重者 ， 可考虑为 RMPP 。RMPP 年长儿多见， 病情较重， 发热时间及住院时间长 ， 常表现 为持续发热 、 剧烈咳嗽、 呼吸困难等 ， 胸部影像学进行性 加重 ， 表现为肺部病灶范 围扩大 、 密度增高、 胸腔积液， 甚至有坏死性肺炎和肺脓肿 。RMPP容易累及其 他系统 ， 甚至引起多器官功能障碍。

4 影像学表现

 MPP的早期肺部体征往往不明显 ，因此 ， 临床上如 怀疑MPP， 应及时行胸部 x线检查。单靠胸部 x线很 难将 MPP与其他病原菌肺炎相鉴别 ， 可表现 以下 4种 类型 ： (1)与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸 润影；( 2)与病毒性肺炎类似的间质性改变 ； (3)与细菌 性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影；(4)单纯的 肺 门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为问质病变或散在 斑片状阴影 ， 年长儿则以肺实变及胸腔积液多见。 胸部 CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息 ， 同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别 ， 但需要严 格掌握 CT检查的适应证 。MPP的 CT影像可表现为 结节状或小斑片状影、 磨玻璃影、 支气管壁增厚、 马赛克 征 、 树芽征、 支气管充气征、 支气管扩张 、 淋 巴结大、 胸腔 积液等 。部分 MPP可表现为坏死性肺炎 。

肺实变较间质病变吸收慢 ， 合并混合感染时吸收亦 慢。一般在 4周时大部分吸收， 8周时完全吸收 ； 也有症 状消失 1年后胸部 x线才完全恢复的报道。

待续                 

                                （文/尹振尧）