5 实验 室诊断

5．1 病原学诊断

5． 1． 1 分离培养 从肺炎患儿咽喉、 鼻咽部、 胸水或体 液中分离出 MP是诊断 MP感染的可靠标准， 但常规培 养需 1 0～1 4 d甚至更长时间， 对临床早期诊断的意义不 大 ， 常用于回顾性诊断和研究。快速培养敏感性和特异 性均不高， 价值有限。

5．1． 2 血清学诊断 目前诊断 MP感染的血清学方法 包括特异性试验和非特异性试验， 前者常用 的有明胶颗 粒凝集试验(PA)、 酶联免疫 吸附试验(ELI SA)等。PA 检测的是 I g M和 I gG的混合抗体 ， 单次 MP抗体滴度 ≥ 1：1 60可作为诊 断 MP近期感染或急性感染 的参考。 恢复期和急性期 MP抗体滴度呈4倍或4倍 以上增高或 减低 时，可确 诊 为 MP感染 _ 2 。ELI SA 可分 别 检 测

I gM、I gG， 单次测定 MP— I g M 阳性对诊断 MP的近期感染 有价值， 恢复期和急性期 MPI g M或 I g G抗体滴度呈 4 倍或 4倍 以上增高或减低时，同样可确诊 为 MP感 染 。冷凝集试验(CA)属于非特异性诊断 ， MP感染 时阳性率仅为 50％左右， 腺病毒、巨细胞病毒 、 EB病毒 等感染也可诱导血清冷凝集素的产生， 故仅作为 MP感 染的参考。

 MP-I gM抗体尽管是感染 以后出现的早期抗体 ， 但 一 般感染后 4—5 d才出现，持续1～3个月甚至更长， 婴 幼儿 由于免疫功能不完善、产生抗体 的能力较低， 可能 出现假阴性或低滴度的抗体 ， 因此评价结果时需要结合 患儿的病程及年龄综合考虑。此外还要注意 目前市场 上各种抗体检测试剂盒生产厂家和检测方法不同， 判断 的阳性结果值有所差异。

5． 1． 3 核酸诊断 核酸诊断技术特异性 强、敏感 、 快 速， 可用于早期诊断 。 目前实验室常用 的方法有 RT— PCR技术， 环介导的等温扩增(LAMP)技术 ， RNA恒 温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。RT— PCR可以定性 定量分析 ， LAMP技术需要采用的恒温条件易实现 ， 并能 满足基层和现场调查 的需要， SAT能反映 MP在人体内 的生存情况， 为疾病分期提供参考。核酸扩增诊断技术 不受年龄 、 产生抗体的能力 、 病程早晚及用药等 因素的 影响， 在 MP感染早期的检出率最高 ， 但要与 MP感染后 的携带状 态区别 ， 有研究显示 ， MP感染后 1个月时其 DNA的检出率仍然高达 50％ ， MP— DNA持续携带 的中 位数时间为 7周， 个别长达 7个月之久 。 研究显示核酸和血清学 2种方法 的联合检测可以 提高检 出率 ，因此， 建议有 条件的单位 开展联合检测 。

5． 2 血氧饱和度测定 低氧血症是肺炎死亡的危险因 素 ， 因此在有条件的单位， 对 MPP患儿应监测动脉血氧 饱和度。经皮血氧饱和度测定提供了非侵人性检测动 脉血氧饱和度的手段 ， 动脉血气分析则有助于判断呼吸 衰竭类型、 程度及血液酸碱失衡 ， 可根据病情进行选择。

5． 3 其他相关检查  外周血细胞计数 白细胞 (WBC)计数多正常 ， 重症患儿 的 WBC计数可 >1 0×1 0 ／L或 <4×1 0 ／L。 部分患儿出现血小板增多。  C反应蛋 白(CRP) CRP是急性时相炎症指 标 ， 有报道 RMPP或重症 MPP患儿多明显升高 。 血清学检查 RMPP或重症 MPP患儿血清乳酸 脱氢酶(LDH)多明显升高， 可作为给予全身糖皮质激素 治疗的参考指标。

6 诊断和鉴别诊断

 临床上有肺炎 的表现和／或影像学改变，结合 MP 病原学检查即可诊断为 MPP。 MPP需要与细菌性肺炎 、 肺结核 、 支气管异物 、 肺炎 衣原体肺炎、 病毒性肺炎等疾病鉴别。值得注意 的是，

部分 MPP可以混合细菌和病毒性感染。

7 治疗

7． 1 治 疗原则 MPP一 般治疗 和对症 治疗 同儿 童 CAPl 2 。 普通 MPP采用大环 内酯类抗菌药物治疗 ， 对于 RMPP耐大环内酯类抗菌药物者 ， 可以考虑其他抗 菌药物。对 RMPP和重症 MPP， 可能需要加用糖皮质激 素及支气管镜治疗。

7． 2 抗 MP治疗

7． 2． 1 大环内酯类抗菌药物 大环 内酯类抗菌药物为 目前治疗儿童 MP P的首选抗菌药物。该类药物与 MP 核糖体 50S亚基 的 23S核糖体的特殊靶位及某种核糖 体的蛋白质结合 ， 阻断转肽酶作用， 干扰 mRNA位移 ， 从 而选择性抑制 MP蛋白质的合成。包括第 1代红霉素； 第 2代阿奇霉素 、 克拉霉素、 罗红霉素 ； 第 3代酮内酯类 如泰利霉素(t el i t hr omyc i n)、 塞红霉素(c e t hr o myc i n)等 ， 用于 MP治疗的主要是第 1代和第 2代大环内酯类抗菌 药物， 第 3代尚未用于儿童 MP治疗 。阿奇霉素每 日仅 需1次用药， 使用天数较少 ， 生物利用度高以及细胞内 浓度高 ， 依从性和耐受性均较高，已成为治疗首选 。 阿奇霉素用法 ：1 0 mg ／(kg·d)， qd， 轻症 3 d为 1个疗 程， 重症可连用 5—7 d， 4 d后可重复第 2个疗程 ， 但对 婴儿，阿奇霉素 的使用 尤其 是静 脉制剂 的使用 要慎 重 。红霉素用法：1 0～1 5 mg ／(k g·次 )， q1 2 h， 疗程 1 0～1 4 d， 个别严重者可适当延长。停药依据临床症状 、 影像学表现以及炎胜指标决定， 不宜以肺部实变完全吸 收和抗体阴性或 MP． DNA转阴作为停药指征。

7． 2．2 非大环内酯类抗菌药物 近年来 ， MP对大环内 酯类抗菌药物的耐药问题受到关注。体内外研究显示， 四环素类 、 氟喹诺酮类 、 仍然保持着对 MP的强大抑菌 潘 与临床疗效。四环素类抗菌药物作用于 MP核糖 体 30S亚基 ， 抑制蛋白质合成 的肽链延长。该类药物包 括多西环素 、 米诺环素(美满霉素 )、 替加环素等 ， 因 可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不 良反应 ， 应用于 8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素与 MP的 DNA解旋酶 和拓扑异构酶Ⅳ发生交替作 用，干扰和抑制蛋 白质合 成 ， 对 MP有抑制作用。本药可能对骨骼发育产生不 良 影响， 1 8岁以下儿童使用受到限制。虽然多篇文献报道 RMPP病例应用环丙沙星或莫西沙星治疗取得较好疗 效， 但大部分病例联合应用糖皮质激素， 且例数少 、 未进行对照， 使用此类药物时应进行风险／利益分析。

7． 2． 3 混合感染的治疗 MP对呼吸道黏膜上皮完整 性的破坏可能为其他病原 的继发感染创造条件。若有 合并其他病原微生物的证据 ， 则参照 CAP指南选择联 用其他抗菌药物 。对 RMMP患儿避免盲 目联合使用 其他抗菌药物。

7． 3 糖皮质激素 普通 MPP无需 常规使用糖皮质激素。但对急性起病 、 发展迅速且病情严重的 MPP， 尤其 是 RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。临床研究已证 实了糖皮质激素在 RMMP治疗 中的有效性 ]。多数 研 究 采 用 常 规 剂 量 与 短 疗 程 ，甲 泼 尼 龙 1～ 2 mg ／(kg·d)， 疗程 3～5 d。也有研究采用冲击疗法取 得 良好 的效果 。有研 究发现 ： 持 续高 热大 于 7 d、 CRP~ >11 0 mg ／L，白细胞分类 中性粒细胞 ≥0．78， 血清LDH／ >478 I U／L， 血清铁蛋白I >328 g ／L及肺 CT提示整 叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不 佳l 4 。不同的治疗方案孰优孰劣，目前尚缺乏对照研 究 ， 需要进行多中心随机对照研究探索最佳 的疗程与剂量 。

对MPP急性期患儿， 如有明显咳嗽 、喘息 ， 胸部x 线显示肺部有明显炎性反应及肺不张 ， 可应用吸人型糖 皮质激素， 疗程 l～3周。

7． 4 丙种球蛋白 丙种球蛋白不 常规推荐用于普通 MPP的治疗 ， 但如果合并 中枢神经系统病变 、 免疫性溶 血性贫血、 免疫性血小板减少性紫癜等 自身免疫性疾病 时 ，可考虑应用丙种球蛋白，一般采用 1 g ／(kg·d)，1— 2 d。

7． 5 儿科软式支气管镜术 支气管镜 已成为儿科 呼吸 疾病诊治中安全、 有效和不可缺少 的手段 。MPP患 儿常有呼吸道黏液阻塞， 甚至较大的支气管塑形分泌物 栓塞 ， 少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生 ， 及时 解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、 促进肺复张 、 减少 后遗症的发生有重要意义。软式支气管镜 的治疗价

值在于通过局部灌洗通畅呼吸道 ， 结合异物钳 或活检 钳、 细胞毛刷等， 清除下呼吸道分泌物与痰栓。少数患 儿存在黏膜肉芽组织增生 ， 或因管壁纤维化收缩导致不 可逆的支气管闭塞 ， 可采用支气管镜下球囊扩张治疗 ， 而呼吸道内炎性 肉芽肿致呼吸道堵塞 、 狭窄， 影响远端 通气且有相应症状或导致反复感染者可采用支气管镜 下冷冻治疗。考虑到多数炎症性病变的可逆性及 支气管镜尤其是介入治疗的侵入损伤性， 该类患儿 的介 入治疗应严格掌握指征。术前应仔细评估 ， 权衡利弊， 操作技术娴熟 ， 术 中术后严密观察 ， 及 时处理可能出现 的并发症。

7．6 并发症的治疗 如患儿合并肺 内外并发症，给予相应对症治疗 。

8 预 后 多数MPP患儿预后良好 ， 而重症及 RMPP患儿可 遗留肺结构和／或功能损害，需进行长期随访。MPP可 引起感染后闭塞性细支气管炎、 单侧透 明肺、闭塞性细 支气管炎伴机化性肺炎 、 肺纤维化等。MPP在急性期后 可出现反复呼吸道感染 、 慢性咳嗽及哮喘 。有其他 系统累及的 MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。

                              （文/尹振尧）