导读：近日，世卫组织警告说，滥用抗生素将带来“毁灭性”后果。如果许多利益攸关方不采取紧急协调措施，那么世界将走向后抗生素时代，数十年来可以治愈的普通感染和轻微损伤可能再度致人于死地。如果不采取重大举措，改变生产和使用抗生素的方式，那么影响将是毁灭性的。这不是世卫组织首次发出警告，但恰恰因此而非常严重。细菌耐药性不是一个未来的问题，而在很大程度上是一个迫在眉睫的问题，抗生素耐药性威胁全球健康。为避免滥用抗生素带来“毁灭性”后果，世卫组织建议，需要在世界范围内果断采取行动，比如建立有效的实验室网络能迅速发现病菌产生的耐药性，收集并传达紧急应对措施等相关信息。还建议采取相对简单的措施：医生应在确定真正需要的情况下再使用抗生素，尽量不给患者广谱抗生素，而是经过细致检查后使用有针对性的有效抗生素。这会增大病菌适应并针对药物有效成分产生耐药性的难度。大量使用抗生素尤其会导致病菌产生耐药性。畜牧业使用抗生素也加重了这种情况。

    在前篇博文“细菌耐药性问题及临床对策”介绍了细菌产生耐药性机理和临床对策（部分），本文继续介绍什么情况下使用抗生素和如何合理应用抗生素。

3.抗生素合理应用

目前临床上广泛使用抗生素，为治疗感染性疾病开创了新纪元。但常有滥用现象，而造成不良后果。使用抗生素应注意其适应症及合理应用。

 3.1。抗生素适应症：

（1）严格掌握适应症，根据致病菌不同选择适当抗生素，用量应足够，疗程应恰当，保持有效浓度，以控制细菌不产生耐药性或引起复发。

（2）联合用药必须有正确的依据，一般宜限于两种抗菌药物的联合，最多不超过三种药物的联合。需要两种或多药联合者，应具有下列指征：

 ①病因未明或某种抗菌药不能有效控制的严重感染； ②单种抗菌药不能有效控制的混合感染；③感染部位为一般抗菌药不易渗入者；④需较长期用药，细菌容易出现抗药性的感染者。

（3）抗生素一般不作预防性用药。

（4）抗生素对一般病毒感染无效，不要随便使用。

3.2.抗生素合理应用：

抗生素的合理应用指针对致病源选用合适抗生素、正确的剂量、恰当的疗程达到消灭病原菌和控制感染的目的，同时支持治疗增强机体免疫功能防止不良反应和减少耐药菌的产生。

选择最佳类别品种

根据临床诊断或感染部位行经验性治疗。

社区获得性感染的特殊临床综合症的常见致病原经验性用抗生素（呼吸道感染致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉氏菌）

耐药菌种的流行情况及其变迁

根据抗生素的抗菌谱、抗菌活性等体内外药代动力学特点及临床实验中抗生素的药效学特点、不良反应、药源价格选用合适类别抗生素。

病因特异性治疗——应用抗生素前采用相应标本做细菌培养，根据细菌学诊断及药敏结果，选用敏感抗生素（经验治疗转为病因治疗）。

选择最佳给药方案

采用合适的给药剂量、合适的给药途径、给药间隔和恰当的疗程达到最大的杀菌效应并尽量减少抗生素的毒副作用。

抗菌药物根据药动力学不同可分为时间依赖性和浓度依赖性两大类。

β-内酰胺类抗生素是时间依赖性代表药物。

时间依赖性，即当抗生素的血药浓度或组织浓度在致病菌的MIC以上时才有抗菌效应，低于MIC时则细菌可再生长。当血药浓度一旦超过致病菌MIC4-5倍时，其杀菌效应达饱和，继续增加血药浓度其杀菌效应也不再有多大的增加，这种情况下血峰浓度或AUC与杀菌作用关系不大，血药浓度超过细菌MIC或MBC的接触时间是临床疗效的预测因素。即50%以上的给药间歇时间的血药浓度能维持在细菌的MIC以上，总之，其杀菌效果主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC时间，其投药原则是将间隔时间缩短，而不必将每次剂量增大。

延长β-内酰胺类抗生素血药浓度在细菌MIC以上时间的方法有4种：

①采用延长β-内酰胺类抗生素排出的药物

②低剂量多次给药

③持续静脉给药，最好24小时持续给药

④长半衰期的另一种治疗相等的β-内酰胺类抗生素

氨基甙类与喹诺酮类属浓度依赖性代表药物

浓度依赖性药物，杀菌效果取决于最高血药浓度，其投药原则是延长时间间隔，增加每次剂量。

氨基甙类且有抗生素后效应（PAE），PAE是指抗菌药物已经全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间。体外实验证明当Cpmax/MIC=8-10倍时达最大杀菌效应，为提高疗效一日量可一次静脉点滴，与传统总剂量分2-3次静滴相比，不仅疗效相同且耳肾毒性因肾皮质和内耳淋巴液中药物积聚量较小而有所减轻。

除败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、结核病等外，一般急性感染在体温正常、体征消退后3-4天即可停用抗生素。

序贯疗法（转换疗法）——肠道外给药转换为口服药物

选择最佳联合应用方案

①病因不明的严重感染

②单一抗生素不能控制的严重感染

③单一抗生素不能控制的混合感染

④长期用药细菌有产生耐药可能者

最后应强调综合治疗的重要性和机体的病理生理功能。

总之，抗菌药物很多，但不能乱用、滥用，要合理有科学依据，正确选择抗生素，根据常见菌感染特点而选之，根据细菌学检查而用之。要提高对细菌耐药性的认识。有些细菌产生耐药菌几乎有“先见之明”，临床有超广谱抗生素，细菌则产生超广谱酶破坏之，使药物失效。抗菌药有局限性，不是万能的。“道高一尺，魔高一丈”是必然的结果。一种细菌可对10种以上的抗生素耐药，因为抗菌是人工的，耐药是自然的，正是人工因素干扰了微生态，才产生超耐药细菌，比如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。细菌可在几小时或十几小时就产生耐药，但抗生素需几年或十几年才能制出。专家们期望能早日进入非抗生素疗法的“后抗生素时代”，希望不是杀菌而是促菌，扶正祛邪。但在可预见的数十年内，抗生素仍将是治疗感染的首要武器，其结果必然是抗生素越来越新，越来越强，细菌耐药也越来越复杂，越来越严重。

                                  (尹振尧/文）