儿童肺炎支原体肺炎的抗生素选择方法

261111山东青岛新阳光妇产医院儿科  尹振尧

说明：本文发表在《中国社区医师》杂志 2013 03（10期 周刊）第11页 社区用药指导 （呼吸）

     肺炎支原体肺炎是冬秋季多发的社区常见感染性疾病，主要通过呼吸道传播。频繁、剧烈、顽固性干咳常为本病特征，早期为干咳，后期可咳痰。发生肺炎时多有发热，甚至高达39℃，热程短者1～2周，长者可达1个月左右。检查时患儿肺部湿啰音等体征常不明显。白细胞总数正常或偏低。C-反应蛋白常可增高。

如果患儿出现长期发热，1～2周以上，伴有持续顽固性干咳，并经头孢类抗生素治疗无效的年长儿，应早期想到肺炎支原体感染的可能性。

肺炎支原体肺炎常表现为上呼吸道感染

肺炎支原体抗体检测是确诊依据 要确诊是否为肺炎支原体感染，需检测血中肺炎支原体抗体，抗体滴定度＞1:40～160(+)是诊断肺炎支原体感染的客观证据，有诊断价值。大多数病例需在发病后1周左右才能出现增高，患病早期如3～5天内化验阴性，不能除外诊断。抗体出现后，因短期不会消失，故一般临床症状好转期复查抗体滴定度可以下降，并不一定消失。

X线表现当疑似肺炎时，应该拍胸部正侧位 X 线片，可显示肺纹理增强、增多，肺门影增大。病变以单侧右肺受累为主，大部分表现为大片状阴影。肺炎支原体肺炎X线检查，虽然胸片阴影显著，可有大片状阴影，看似凶险，但体征往往很轻微，是本病特征之一。其X线改变，有时往往一处已消散，而他处有新的浸润发生。肺阴影完全消失，有时比症状更延长2～3周之久。

首选抗生素——大环内酯类

红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，是治疗肺炎支原体肺炎的首选抗生素，尤其是克拉霉素、阿奇霉素的胃肠道不良反应少，疗效好，用药方便。

必须强调的是，常用于治疗呼吸道感染和肺炎的青霉素类和头孢菌素类抗生素，其抗菌原理为阻止细胞壁合成。而支原体无细胞壁。因此，这两类药不适用于肺炎支原体肺炎。

红霉素血液浓度高，为首选。红霉素25～30 mg/(kg•日)，静滴，用药7～10天(重症患者可至3周)，然后使用口服阿奇霉素2～3个疗程，既能控制支原体血症又能减少红霉素对肝脏的毒性。对红霉素胃肠道不良反应显著者，可以改用阿奇霉素。

阿奇霉素肺组织浓度高，目前临床用得最多。阿奇霉素用量为10mg/(kg•日)，静滴3～5天(重症患者7～10天)，停用4～5天后。再改用口服阿奇霉素2～3个疗程。一般疗程2～4周，有时可长达4～6周。

罗红霉素10 mg/(kg•日)，分 2 次口服。或者选克拉霉素10～20 mg/(kg•日)，分2次口服。疗程一般2～4周。

利福平能影响 DNA、RNA 的合成，对单用阿奇霉素治疗效果不佳者可联合应用。用利福平剂量为10 mg/(kg•日)，疗程1～2周。

对症治疗

可给予退热、镇咳、化痰等对症处理。如有胃肠道反应可同时服用思密达或山莨菪碱。重症病例要加强支持治疗。如高热不退、喘憋明显、肺内水泡密集、肺部X线片显示大片影或有胸腔积液以及有其他肺外表现时，可应用短程糖皮质激素治疗，可使热程缩短，临床症状改善，减少后遗症。氢化考的松5～8 mg/(kg•日)或地塞米松0.1～0.2 mg/(kg•日)，应用3～5天。必要时应用甲强龙30 mg/(kg•日)冲击治疗3天。

经验性选药治疗并注意合并症

疑似近期感染者应经验性选择大环内酯类药物 因为肺炎支原体抗体检测受感染时间限制，对疑似近期感染者，在未取得检测结果前，经验性选择大环内酯类药物治疗，是十分必要的。并给予足够的疗程，短则1～2周，长则2～4周。如治疗不彻底，不能完全清除病原体则病情易复发，甚至可从患儿呼吸道分泌物中分离出肺炎支原体达数月之久，从而成为感染的传播者。

体温持续不退应注意合并症的治疗 儿童肺炎支原体肺炎在治疗中，如果体温持续不退，要注意是否合并混合感染、支原体败血症、支原体引起的自身免疫反应、体外并发症、耐药等。对合并混合感染的用敏感抗生素和抗病毒药物联合治疗；对支原体败血症用血中浓度较高的红霉素静滴；对合并支原体脑炎时给予糖皮质激素治疗。

肺炎支原体感染与过敏性咳嗽 有的患儿长期咳嗽，对应用大环内酯类药物治疗效果差，要想到过敏性咳嗽的可能性，给予扩支气管药物和糖皮质激素吸入治疗可有满意疗效。

针对过敏性咳嗽的患儿，规范治疗时，常规检测肺炎支原体抗体。若肺炎支原体感染阳性，按哮喘治疗同时予抗支原体治疗，也可取得很满意效果。