成人重症监护患者预防压疮的研究

Predictors of Pressure Ulcers in Adult Critical Care Patients

Jill Cox, RN, PhD, APN, CWOCN

American Journal of Critical Care. 2011;20(5):364-375.

背景 即使临床有各类指南和技术更新，ICU患者压疮依然被低估，住院患者压疮的发生呈广泛的持续上升状态。当前，缺乏对ICU压疮重要危险因素的了解，并且没有专门的风险评估。目的 了解ICU成人患者压疮的可预测危险因素。危险因素的调查包括Braden Scale、移动度、活动度、感官知觉、湿度、摩擦力/剪力、营养、年龄、血压、ICU住院时间、APACHEⅡ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II）分值、应用血管加压素和合并症。方法  回顾性研究了2008.10～2009.5某外科ICU347位患者。结果  根据直接回归数据，年龄、ICU时间、移动度 、摩擦力/剪力、应用去甲肾上腺素和心血管疾病是ICU压疮的主要变异因素。结论 当前的压疮发展因素的评估并不包括危重症患者的危险因素。危重症患者压疮危险因素评估模式的发展是合理的、能成为危险因素评估工具发展的基础。

简介

压疮的发生复杂且有多种因素。对于ICU患者，压疮是在生理性合并症之外威胁患者的另一并发症，也是一个被低估的问题^[1]。尽管有各种基于临床的医学技术和各种指南措施，住院压疮的发生依然在增加。2008年，Russo等^[2] 的卫生保健成本和利用项目显示，从1993-2006年，住院压疮的发生率增加了80%，总耗费金额达110亿美元。其中ICU医院获得性压疮的发生率14%-42%^[3–5]。

2006年，医疗保险和医疗补助服务中心^[6]宣布，III-IV级医院获得性压疮是可以通过各种循证措施避免的安全事件，或“不会发生的事件”。因此，从2008年起，在急性医院的患者一旦发生照护相关性III-IV级医院获得性压疮将得到赔偿^[7]。这个措施使压疮预防重新得到重视。尽管综合性预防措施、高质量的护理能够降低医院获得性压疮的发生^[8,9]，压疮依然存在，尤其在ICU^[10–12]。

预防压疮的第一步是了解风险的构成。许多被认为的危险因素是经验之谈，并没有一致的意见。

相关文献回顾

缺少对危重患者的压疮风险评估量表^[3,13]。在美国，诺顿评分（Braden Scale）^[14]是一种被广泛使用的评估量表，包括ICU，也是当前的临床实践指南^[15–17]推荐量表。量表的6个项目也是压疮危险因素：感官知觉、活动度、移动性、营养、湿度和摩擦力/剪力，总分6-23分。分值越低危险程度越高，15-18分为轻度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，等于低于9分为极度危险^[19]。风险等级制有利于临床实施水平恰当的预防措施^[20]。

尽管有证据^[4,21–23]支持诺顿评分可以作为危重患者压疮的指向，仍有调查显示项目有限制。感官知觉^[22,24]、移动性^[21,24]、移动性^[21]和摩擦力/剪力^[24]对压疮的发展有重要的指示性，但是活动都和营养的作用并不确定。

也有其他诺顿量表未包含在内的增加压疮的危险因素，实验性证据提出以下因素可以预示危重患者的压疮：高龄^{[1,4,21,25,26]}，低小动脉压^[27–29]，长时间滞留ICU^[1,21,26,30]，APACHEII高分值^[1,31]，包括糖尿病、败血症和血管性疾病^[21,25,27]，以及医源性因素，如使用血管加压药^[1,25,27]。

本文研究源自于诺顿量表和经验性文献，目的是明确压疮的危险因素。被调查的危险因素包括：诺顿量表，感官知觉、活动度、移动性、营养、湿度和摩擦力/剪力，入住ICU时间、年龄、血压、血管加压素、APACHE II评分及共存病情况。

方法

    研究在新泽西恩格尔伍德医院和医疗中心、12床位的外科术后监护室（MSICU）实施，使用回顾性描述研究。研究数据通过医院机构的审查委员会，记录自日常护理工作，对患者无害，无患者相关信息，确保匿名。所有患者均为2008.10-2009.5入住MSICU、符合入选标准的成人，即18岁及以上年龄，入住MSICU24h及以上；如少于24h但发生压疮者亦入选。回归分析以确定样本是否合适^[32]。

数据收集

    数据从医院的计算机文档里提取，包括以下研究变量：压疮（当前或出MSICU后）；入MSICU时的诺顿评分；年龄；动脉压（首48h总平均动脉压<60mmHg，和/或收缩压<90mmHg，和/或舒张压<60mmHg）；入住MSICU时间；血管加压素使用总时间（去甲肾上腺素、肾上腺素、抗利尿激素、多巴胺及苯肾上腺素）；APACHEII高分的重症；有无以下合并症，如糖尿病、心血管疾病、周围性血管疾病，有无感染或败血症。研究期间，按照临床实践指南采用常规预防压疮的措施^[33,34]。

人口数据和患者特性包括：种族、性别及诊断。另外，一旦发生压疮，记录时间、解剖学定位和压疮分期（根据2007年国家压疮顾问组分期标准^[35]）。

采用SPSS16.0软件分析数据。有无压疮患者采用T检验和χ²方差分析。

结果

研究期间279名患者入住MSICU，347名符合入选标准。年龄20-97岁（平均69岁，标准差17）。入住诊断前三位分别是呼吸困难或衰竭（20.7%）、败血症或感染性休克（17.3%）以及神经病学问题（15%）。65例（18.7%）发生压疮。其中，35%II期压疮中的58%发生在骶尾部。发生压疮的平均时间为133.61h（范围5-573，中位数90.0，标准差120.13）。

所有患者的诺顿评分平均分14.28（范围6-23，标准差2.68），发生压疮的平均分值12.73 （标准差2.65），未发生压疮的平均分14.63（标准差2.65）。65例发生压疮的患者中，28%（n=18）分值低危，28%（n=18）分值中危，35%（n=23）分值高危，9%（n=6）分值为超高危。根据敏感性和特异性以明确诺顿评分的预测有效度，除外阴性或阳性预测值^[36]。在18这个界限值，敏感性100%、特异性7%，阳性预测值20%，阴性预测值100%。根据诺顿评分，本研究94%患者处于压疮危险期，实际发生率18.7%。

根据逻辑回归分析，压疮发生的独立变量因素：移动性（P=.04，优势比=0.439，95% 可靠区间 0.21–0.95）；年龄（P=.03，优势比=1.033，95% 可靠区间1.003–1.064）；入住时间（P<.001，优势比=1.008，95%可靠区间1.005–1.011）；心血管疾病（P=.007，优势比=2.952，95%可靠区间1.3–6.4）。

为更好了解压疮的危险因素，抽取了所有发生I期压疮的327例患者进行第二项逻辑回归分析。以下因素是II 期以上压疮发生的重要因素：摩擦力/剪力（P=.01，95%可靠区间1.423–22.950）；入住时间（P<.001，95%可靠区间1.004–1.012）；应用去甲肾上腺素（P=.04，95%可靠区间1.001–1.033）；心血管疾病（P=.02，95%可靠区间1.223–9.347）。

讨论

    该研究显示，诺顿评分18分并不能作为压疮的预测值，75%（n=261）明确为压疮危险的患者（诺顿评分18分）并未发生压疮。应用诺顿量表，压疮被过度预测，从而导致很难判断其有效性。从而使医护人员扩大了预防压疮措施的实施范围，浪费人力和财力。

在诺顿量表中，仅移动性和摩擦力/剪力为重要的预测因子。量表中的移动性指患者翻转或控制身体移动的能力^[18]。与未发生压疮的患者相比，发生压疮的患者其移动性分值为2.0，即极有限移动度。在目前所有的预防压疮指南中，给无移动能力的患者翻身、安置适当体位是基本原则。虽然缺失翻身的最佳频率^[37]，指南^[16,17]依然认为常规翻身是至关重要的。有证据^[38]显示气垫床能再分配压力，推荐ICU患者使用。在ICU，使用气垫床及定时翻身应该是预防压疮的最基本措施。

摩擦力/剪力高的患者，其II期压疮的发生率是低摩擦力/剪力患者的6倍。虽然有研究无法确定该项目的重要性，Jiricka等^[24]发现该项目在有无发生压疮的患者中有明显差异。也有研究发现危重患者压疮发生率与该项目无关^[21,22]。最近一项在外伤外科ICU的研究^[39]发现，在骶尾部贴敷硅胶边的非粘连性泡沫塑料，以减少摩擦力/剪力和潮湿度，压疮发生率可降低到零，该方法被重复验证为有效。

无法移动的患者完全依靠护理人员给予翻身及安置体位，从而增加了摩擦力/剪力的暴露度，导致压疮的发生。患者安全倡议者推荐使用光滑的床单及翻身设备以减少摩擦力/剪力，同时避免员工的骨骼肌损害^[40]。危险因素还包括危重患者长时间的头高位（如气管插管患者为预防呼吸机相关性肺炎、鼻饲患者为预防误吸），同样增加了摩擦力/剪力的暴露度。

本研究中，发生压疮患者的感知觉障碍分值相对未发生压疮者低，尽管该项目并非重要预测因子。相比其他危险因素，本样本中感知觉障碍的预测效应没有意义。之前有研究^[22,24]认为在ICU患者中，诺顿评分中的感知觉障碍对预测压疮很重要。当前的压疮指南^[17]推荐在评估患者是否有压疮危险时，感知觉障碍是一个很有影响的分值。

本研究中，活动度与压疮的发生没有相关性，与之前的研究^[21,22,24]一致。MSICU中的患者有卧床限制，几乎没有活动能力。

本研究中潮湿度分值没有可预测性，可能的原因是使用了留置器具减少了皮肤暴露在潮湿中的两个主要来源：尿液（留置导尿）及粪便（排泄物收集装置）。有研究认为^[21,24]，诺顿评分中的潮湿度分值可以预测ICU患者压疮的发生。也有研究认为^[1]大便失禁是压疮发生的重要危险因素。排便管理系统，又称为排泄物收集装置，在上述研究发表后、于2004年进入临床。Benoit等^[41]的研究发现，使用这些设备，同时采用压疮预防措施，可以减少患者暴露于大小便失禁导致的潮湿环境中，从而减少压疮的发生。

营养情况在本研究中与压疮的发展相关，但并不是重要预测因素。该分值评估的是患者的日常饮食摄入，然而大多数危重患者、尤其是刚入住ICU的患者，很难了解其饮食史，影响了本研究中该分值的预测性。有研究认为，营养状况的评价^[26]是指营养低下的总日期，是预测压疮发展的重要因素。此外，患者处于危重状态时产生的体液转移现象，会导致衡量营养情况的许多生物学标记，比如体重、血清白蛋白水平及前白蛋白水平产生误差，难以制定正确评估营养状况的合适标准。目前在临床工作人员和研究人员中，就衡量标准仍然缺乏一致的共识^[42]。

本研究中，未被诺顿量表包含在内的危险因素有：年龄、ICU入住时间、使用去甲肾上腺素、冠心病，都是重要的预测因素。发生压疮的平均年龄是73岁，未发生压疮的平均年龄是67岁。有实验性数据支持ICU压疮的发生与高龄有关，该因素应该列入压疮评估工具中^{[1,4,21,25,26]}。

本研究中，压疮的发生与ICU入住时间相关，入住时间越长越容易产生压疮，与此前的研究一致^[1,21,26]。MSICU患者平均发生压疮的时间是281h（11.7天），未发生压疮的平均时间是81h（3.3天）。入住MSICU头2周是最易发生压疮的时间，66%压疮发生于入住MSICU6天内，与其他研究一致^[22,23,43]。基于此，患者入住ICU的头一周是压疮风险评估的高警戒期，应强制执行预防压疮的措施。矛盾的是，入住ICU的头一周通常也是患者病情最不稳定、需要护士和其他健康照护团队进行多项急救措施的阶段。这时，团队成员间就压疮发生可能性的探讨是必须的。预防压疮是所有医疗团队的责任，不仅仅是护士的，多学科的讨论是基础。

本研究中，去甲肾上腺素是唯一有重要预测作用的血管加压素，也与其他研究结果一致^[1,27]。65例使用去甲肾上腺素的患者中，有32例（49%）发生了压疮。注射去甲肾上腺素产生II期压疮的平均时间（55h）比未发生压疮者（4h）有显著提高。支持该论断的证据正在持续增加^[1,27]。

本研究中，冠心病是唯一与压疮发生有重要预测作用的共存病。57%发生压疮患者患有冠心病。不仅仅在ICU病房，非危重病房及心脏外科患者也与压疮发生相关^[44–47]。但该因素是否是一个压疮危险因子，需要在综合ICU中进行进一步的研究。

本研究中，发生压疮患者的平均动脉压、平均舒张压及平均收缩压都较未发生压疮者有显著降低，但都不是重要预测因素。其他研究^[27,28,43]也认为血压与压疮之间没有重要相关性。另一项研究中^[29]，ICU患者舒张压与压疮有关，但在统计学上无显著意义。这些研究中血压不是压疮预测因子的原因可能在于，ICU中严密监测血压，一旦血压下降就会执行稳压措施。而本研究中血压监测只限于入住MSICU首48h也是一个局限因素。

虽然本研究中疾病危重程度不是压疮的预测因素，但发生压疮者的平均APACHE II分值较高，显示压疮患者的疾病较重，与其他研究^[31]一致。347 例患者中有36例死亡，死亡率达10%。在死亡病例中，17例存在压疮。只有一项研究^[1]认为APACHE II分值可作为压疮预测因子。虽然APACHE II是预测疾病严重程度及死亡率的有效方法，但并不能作为预测危重患者压疮发生可能的因子。

局限性

    虽然大多数数据都是基于临床客观数据，并不会因为研究设计而产生变化，但回顾性研究本身就有局限性。尽管早期评估患者压疮风险非常重要，可以使预防措施早日介入，但仅使用诺顿量表记录患者入住ICU24h内的情况也是一种局限；没有评估压疮的分期情况、评估地点单一也是本研究的缺点。

结论

ICU患者是医院中的一个特殊群体，是最危重的患者，面临着许多压疮危险因素，而目前还没有最佳的预测方法^[3,13]。虽然目前有不少面对特殊人群的测量方法，如儿童、新生儿、住家患者、姑息治疗患者及脊髓损伤患者^[17,18,48]，但还没有一项专门针对ICU患者的评价方法。

明确压疮风险因素是执行恰当预防策略的前提条件。然而即使坚持持续皮肤评估、及早发现皮肤变化、执行适当预防措施等以减少损坏，ICU患者仍不可避免地发生皮肤及组织的损害^[49]。有些预防措施，比如翻身，对于血液动力学不稳定的患者可能是一个禁忌症，对有多项危险因素的患者实施充足的预防措施非常困难^[50]。矛盾的是，住院患者、包括ICU患者的压疮难以真正预防，却又被医疗保险和医疗补助服务中心定义为不良事件，成为了医护人员的一大挑战。持续研究压疮危险因素是很有必要的，不但是为了减少压疮的发生，也是帮助医护人员能够在基于循证基础上实行相应的预防措施。

本研究中，ICU患者发生压疮的原因是多因素的，尽管仅有移动性、摩擦力/剪力两项预测因子包含在诺顿量表中，其他包括年龄、ICU入住时间、使用去甲肾上腺素及合并有冠心病并不包含在量表里的因素同样具有重要的预测性。显示了发展ICU患者的压疮评估工具是很有必要的，研究结果可以成为新评估量表的基础。虽然Pancorbo-Hildago等^[51]认为使用评估量表能增加预防压疮的积极性，但是将研究发现转化为切实减少压疮发生的评估工具是最终目的。有研究证实评估工具的使用能够减少压疮的发生^{[16,17,51–53]}。

有很多预防措施的效果值得研究者去探讨，比如床垫、排泄物收集设备、翻身频率和骶尾部局部敷贴的使用，以减少摩擦力/剪力；先进的移动工具、光滑床单的使用及患者转运设备等。但是，精确评估及执行循证为基础的预防措施是减少压疮发生、控制医疗支出及促进健康的基础。