加载中…【译】卫生资源保健管理：回应患者对抗生素的请求
(2012-11-18 23:20:00)
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健康 |
分类： 书蠹之痴金梦银 |
简介
这是美国医学伦理学会专家、人权委员会及专业伦理中心系列研究中的一个案例。 研究应用各种假设说明伦理手册中有争议或较微妙的细节问题。伦理手册第六版、专业性特许、附加的伦理政策、人权等信息请搜索http://www.acponline.org/ethics/ethics_man.htm。
案例
医疗行政管理初级成员Carr女士，因为咽喉疼痛、咳嗽、鼻衄、及打喷嚏3天来到急救中心。自感发热、扁桃体肿胀，但未量过体温。Carr27岁，无重要的既往史及药物过敏史，工作环境及生活中都没有孩子围绕。体检发现体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸12次/分，无皮疹。咽喉部红斑，右侧扁桃体有一个2毫米的渗出点，耳朵正常。后颈部淋巴结圆而硬（以往未发现），双肺正常。快速链球菌感染因无条件未测试。
Carr女士24小时内将飞往另一个城市进行为期3天的筹款活动，给她诊疗的是Trainer医生。他说：“Carr女士，好消息，看上去只是上呼吸道滤过性病毒感染。”Trainer医生建议最好取消行程。如果一定要飞的话，飞行过程中要保护耳朵，注意多休息，多喝果汁。身体不适可以口服对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体类抗炎药。飞行前无论有无鼻衄症状，可以预防性使用无需处方（非处方药over-the-counter）的鼻血管收缩药。Carr女士说：“行程无法取消。不过我很担心是链球菌性喉炎，我以前的医生总是在我喉咙痛时给我抗生素。”Trainer医生向Carr解释，根据临床验证标准，她患链球菌性喉炎的可能很小，病毒性感染使用抗生素是无效的。但她依然坚持要求抗生素的处方，说：“ 难道你并不像你说的那样关心我的耳朵吗？而且我就要出城参加人员密集的会议，如果我病了的话，哪里去找抗生素？”
讨论
这个案例中，Carr女士是一个求医于忙碌的内科医生的普通急性病患者。案例认为医生对于个体患者的主要职责，同时也是医生以及专业对于社会或其他患者更广泛的职责。所有这些重要的医疗专业性，寻求患者优先、社会公平、医疗资源管理的承诺，体现在伦理义务中[1,2]，会在一定的状况下受到挑战。不可避免地，在不确定情况下患者的不同状况、医生的经验及判断，能告知医生如何与患者达成一个合乎伦理的决定。目的是在确保职业操守和合理使用医疗资源的前提下，达到患者的需求。
案例的临床实际告诉我们患者患有简单的、可能是滤过性病毒咽炎。临床症状（年龄、有咳嗽、存在分泌物、无前淋巴结肿大）提示患者患细菌性咽炎的可能性不到10%。适用的指南[3] 推荐在没有进一步检查（快速链球菌测试、咽拭子培养或细菌培养）情况下只能使用症状治疗或处方药。当然，该患者的症状可能涉及，但相关信息并不支持。因此，临床事实促使大多数医生暂缓抗生素治疗，鼓励症状治疗，如果症状变化应进行再评估，是最好的同时合乎患者和社区利益的方法。
然而，案列并不那么简单。患者的飞行计划虽然没有耳压病的危险，但她提出一个合法的担忧，也就是症状会进一步加重，可能患有（或发展为）链球菌性咽炎。考虑患者的自评和状况是共享决定的重要特点，也与循证医学的原理相符[4]。
案列也提出疑问，对于患者无益但却是他希望的治疗，该怎么去调适？很明显Carr女士不会受益于抗生素，但是她希望按此治疗或者至少，带一张抗生素处方。迎合她的请求不仅仅导致无效的治疗，而且会导致实际的（但不是很大的）风险，如念珠菌性阴道炎、假膜性结肠炎、社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染倾向等副作用。此外，常规服用不必要的抗生素核会使细菌抗药性不断演化导致选择性压力（selective pressure）。当确信抗生素治疗的益处超过随之而来的副作用时，抗生素才能被使用。但是当收益前景不妙，也就是不合理应用抗生素时（此案例），风险大于收益率。提供一张“观望”的抗生素处方以供在症状显著时自疗是一种普遍的“妥协”策略，也是不明确的，因为从症状看，病毒性咽炎的进展和细菌性咽炎很相似。
医师执业宪章[1]和美国医师协会伦理手册第六版[2]提供了重要指南，即将患者及患者的需求放在医疗决策中的核心位置，但是在适当的医疗资源管理与合乎患者需求之间需要谨慎。医师宪章和伦理手册都认为医生的主要承诺必须始终是患者的福利和最佳利益。尽管存在市场力量、社会压力和行政紧急状态，为患者着想的承诺是利他主义的一种形式，由此形成的信任是医患关系的核心[1,2]。
满足患者最佳利益需要医生了解患者的健康问题、担忧、目的和期望。医生的职责是保护患者健康利益的同时，考虑患者的价值观和喜好[5]。
当然，在解决患者的担忧时，医生无需违反基本的个人价值观、医疗伦理实践标准或法律，同时有义务提供所有治疗和诊断而不去考虑效果[2]。医师宪章明确患者自主权是医疗专业的基本原则，认为“患者关于治疗的决定是最重要的，只要这些决定符合伦理，且没有要求不合理的治疗”[1]。患者自主权并没有授予其无限制的权利，更非进行无益治疗请求的许可[5]。专业精神要求医生和患者就最佳照护达成一致意见[5]。
医疗照护并不只是医患关系[2]。在维护患者福利的前提下，医生需要提供反映智慧和有限医疗资源下的成本效益管理的健康照护[2]。伦理手册提出：“医生的主要角色是患者信任的拥护者，他或她有责任用适当的技术和有效的方法利用所有的医疗资源” [2]。
检查或治疗昂贵与否不能作为伦理选项。 廉价的治疗（比如普通青霉素）也不一定导致良好的管理，尤其当保存抗生素敏感性已危如累卵。无论是保额不足的患者要求必须的昂贵治疗，或是自费的亿万富翁要求不必要的低价治疗，应一视同仁。医生应和患者共同合作评估其希望和需求，然后提出有效的治疗方案，是满足患者需求的第一步骤。
社会公正的原则要求医生促进“公平分配卫生资源”[1]
和“由卫生保健机构提供的提高生活质量的机会[2]”。患者可以避免不必要的治疗和服务导致的伤害、花费和资源损耗[1]。就像伦理手册中所说“低治疗高效益意味着明智、公平利用资源达到有效的诊断和治疗。”[2]
当一种昂贵治疗被批准时，必须有常识指南。考虑因素包括治疗效果、价值、患者需求、弱势群体的特殊状况和替代方案的可行性[6]。确保治疗有效且与患者价值观一致后，医生可以提出这些支出而不必在意患者的经济或保险情况[2]。在该案例，证据并不支持特殊治疗[3]，检验及治疗也不太可能有利于患者的福利。因此，医生必须基于循证约束，恪守保护患者最大利益的承诺。抗生素的使用不存在预期利益，却有着对患者的潜在伤害和对社会不利的风险/收益率。
应当承认，给予抗生素处方，然后接待下一个病人是更简单、快速的方法。一项全国性的内科医生调查发现，上一个月内，1/8医生的抗生素处方是为了促进患者积极的治疗期望[7]。尽管，专业意味着将患者置于自我利益之上，牺牲便利或取悦患者。职业精神要求医生回应患者的需求，拒绝不合理的医疗。
在患者与医生意见不一致时，医生有义务解释原因、教育患者，安慰、保证满足其需求[2]。有时需要做更多的工作去理解分歧的性质，如临终关怀照护时[8]。满足患者的需求有时需要更多的思考和进一步调查“什么是患者真正的需求”，包括寻求安慰的需求和如果疾病发展，获得治疗的需求。这可能需要医生再次安排全套检查保证、明确、有时重新组建患者对于其需求的理解，而不需要无效的不合理处方或有潜在伤害的治疗。
给予“观望”的处方合适吗？常规化使用抗生素不仅会对患者造成潜在的危害，同时也形成之前讨论的社会危害。大众的普遍观点是抗生素对病毒性上呼吸道感染是有效的。累积影响看上去温和地挑战了医生作为一个明智的健康资源管理者的角色。经常这样做会导致难以证明专业精神及相关伦理道德。
提到Carr的担忧、误解及不确定，需要同情、鼓励和耐心。这些经验证有效的方法和共情交流是基本的。而并不是处方。
参考文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
作者：Jon C. Tilburt, MD; Lois Snyder, JD; Michele Mathes, JD; Daniel P. Sulmasy, MD, PhD
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