动脉瘤蛛网膜下腔出血指南

New AHA/ASA Guideline on Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

Megan Brooks

根据美国心脏协会/美国中风协会（the American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）发布的动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）新指南，一旦患者在每年收治低于10例aSAH的医院被诊断为aSAH，应该立即将患者转至每年收治至少35例aSAH的医院。

——2012年5月3日

AHA/ASA的指南指出，有研究显示患者流量低的医院，30天死亡率明显增高（39%发生在年收治量＜10例的医院，27%发生在年收治量＞35例的医院）。

指南每2～3年更新一次，基于至少42个月内的出版物，包括21条新推荐内容，其中5条为循证I级推荐，9条为优先推荐。至今为止，共有22条循证I级推荐。

Dr.Connolly在指南里提到：“虽然目前仍然不清楚为什么大流量医疗中心的患者预后更好，但患者公认在大流量医院，有经验更为丰富的血管外科医生和血管疾病专家，有多学科的神经科治疗团队，比如有脑电图（electroencephalography，EEG）监测可以发现无症状癫痫。”

North Carolina，Durham的Duke中风中心主任、神经病学教授Larry B.Goldstein,MD，认为：“可能的情况下，将患者转入大流量医院很有必要，收治量和患者预后之间是有一定联系的。当然，还要考虑其他问题。比如转运一个出血不稳定期的患者，情况会复杂一些。还有就是地区及患者的个人意愿问题。”

美国每年至少30,000人，约5%的中风患者其原因为动脉瘤导致的SAH，年龄多在40～60岁。推荐的预防措施依然集中在控制高血压、禁烟及防止饮酒过度上。

以下是5条新增加的循证Ib的推荐:

•   在任何动脉瘤手术后，推荐立即行脑血管成像检查，以明确有无残余、有无需要再次手术的复发动脉瘤。

•   3D旋转数字减影血管造影术用于检测SAH是否由动脉瘤引起(非侵袭性血管造影已明确诊断为动脉瘤除外)和决定手术方案（介入治疗或显微外科手术）。

•   从出现aSAH症状到动脉瘤闭塞术期间，必须采用滴定剂（titratable agent）以控制血压，预防中风和高血压性再出血的风险，维持脑灌注压。

•   在没有明确禁忌症情况下，接受了破裂动脉瘤栓塞或夹闭手术的患者应延迟后续的血管造影（时间和程序应人而异）。如果临床证实肿瘤有明显再生长或残余，应考虑再次行栓塞或夹闭治疗。

•   肝素诱发的血小板减少症和深静脉血栓是aSAH后少见但并非罕有的并发症，推荐早期明确诊断并进行针对性治疗，但需要进一步研究确定理想的筛选模式。

以下是9条改进的推荐:

•   如果动脉瘤切除术因故延迟，为减少再出血的风险，无重要禁忌症情况下，推荐使用氨甲环酸或氨基乙酸进行短期(<72小时)治疗。(Class IIa, Level B)

•   有经验的血管外科医生和血管内科专家应该根据患者及动脉瘤的情况，制定多学科综合治疗方法。(Class I, Level C)

•   如果破裂动脉瘤既可以进行血管内栓塞也可以外科夹闭，那么应考虑血管内栓塞。(Class I, Level B)

•   低流量医院应考虑早期转移aSAH患者至大流量医院。(Class I, Level B)

•   为预防弥散性血管内凝血（DIC），推荐保持等容量和正常循环血量。(更进, Class I, Level B)

•   DIC患者推荐诱导性高血压治疗，血压高于基线水平或心功能不良除外。(Class I, Level B)

•   症状性血管痉挛，尤其对降压治疗不敏感的患者，脑血管成形术和/或选择性动脉内血管舒张耀治疗是可行的。(Class IIa, Level B)

•   aSAH相关的、症状严重的脑积水，需行脑脊液分流术(根据病情，行脑室外引流术或腰穿引流术)。(Class I, Level B)

•   aSAH相关的慢性症状性脑积水应行永久性的脑脊液分流术。(Class I, Level B)

Stroke. Published online May 3,2012. Abstract