张**，女，6岁。住院号66****

诊断：室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉高压

手术时间：2008-**-**

肺动脉压力重度升高，主肺动脉直径1：3.5,干下型室间隔缺损，直径约直陉约1.6cm，主动脉瓣无脱垂，三尖瓣无返流，右室流出道无狭窄。动脉导管外径约6－7mm

    仰卧位，常规消毒辅巾，胸骨正中切口，常规建立体外循环，并行循环下分离结扎动脉导管，5/0丙烯线缝扎1针。阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷晶体停跳液，心脏停跳。

切开右房，经房间隔置左心引流管，心内探查所见如上述，取直径约2cm涤纶片，5/0丙烯线作连续缝合闭合室间隔缺损。4×12单针“8”字缝合胀肺排气后闭合房间隔切口，持续主动脉根部排气，开放循环，心脏自动复跳，窦性心律，缓慢停机，发现经皮氧饱和度持续下降，最低约70％左右，恢复流量后，可恢复至100％。

考虑肺动脉高压危象，给予超滤、NO吸入，硝酸甘油泵入，过度通气等对症处理后无效，TEE发现涤纶片修补室缺位置偏高，误补右室流出道，致医源性肺动脉闭锁。遂二次转机，停跳心脏，拆除原来涤纶片，重新修补室缺。再次开放阻断，心脏自动复跳，血气满意。检查无残余分流，三尖瓣无返流，缝闭右房切口。顺利脱离体外循环机。置心包、纵隔引流管，仔细止血，常规关胸，安返PICU。

反思：

修补室间隔缺损，误补右室流出道，此为罕见手术失误，只在多年前的传说中听到过。在**医院出现此种手术失误，实属不该。尤其是术者是国内先天性心脏病方面顶尖高手，一代宗师级的人物，出现此种错误，着实应该引起我们术者的警醒，值得大家深刻反思。

而本人作为手术第一助手，同样存在不可推卸的责任。

究其原因：

可能是这种手术太简单了，大家都没有太在意。医学是严谨的，一丝马虎，马上就给你颜色！好在手术当中，经食道超声当即发现，及时纠正，才没有酿成大错。

实在是一个很大的教训。

另外，术中出现氧饱和度不能维持时，思路还不够开阔，应该把问题的症结想得更广泛些，一味将思路集中于固定的思维模式下，只考虑肺动脉高压危象，这样处理当然是片面的很可能是无效的。