视点：近期出台的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》是2015年以来国务院办公厅接连出台的第8个涉及分级诊疗的文件，也是专门安排部署分级诊疗的一个文件，足见顶层力推分级诊疗的决心和意志。

最近，中国政府网发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称《指导意见》），据了解，这也是半年来国务院办公厅接连出台的第8个涉及分级诊疗的文件，也是专门安排部署分级诊疗的一个文件，足见顶层力推分级诊疗的决心和意志。与此前各地出台的地方性“政策”相比，这个《指导意见》确实比“地方”上的“高出一筹”。

笔者认为主要有三点：

　　一是确定了一个好的原则。即遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。这里的“遵循医学科学规律”，就是在强调“分级诊疗”过程中不能不顾疾病的轻重缓急，一味强行要求“逐级转诊”，否则就不给予医疗保险报销或大幅度降低报销比例，不可以有权就任性；这里的“以人为本”就是要以患者和医务人员为本，充分考虑患者、医务人员的就医和为医感受，笔者认为，如果基层强起来，医务人员不会太拒绝留在基层，患者也愿意在家门口看病。与此同时，提出“城乡统筹、创新机制”也很好。

　　二是抓住了一个真真正正的重点。就是“提高基层医疗服务能力”。分级诊疗不在“分”，其实我国的医疗卫生服务体系就是按照“分级诊疗”原则建立的，过去也一直就在执行“分级”诊疗。当时的分级诊疗，一方面缘于经济因素，患者没钱去三甲医院看病；另一方面，6。26指示后，一些有外来“医生”支援的偏远乡镇卫生院，医疗水平还是很高的，医疗环境也不错。后来，这种分级诊疗体制在改革的大潮中被破坏，新医改以来尽管中央要求“强基层”，但很多地方不但没有加强反而在进一步弱化。因此，今次提出分级诊疗，要求“以提高基层医疗服务能力为重点”实在是抓到了要害之处。同时还提出“完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉”的设想。

　　三是确立了一个正确的突破口。即“以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口”。《指导意见》第一次明确把“基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等”统称为“慢性病医疗机构”，并对其功能做出了一个全新的定位，即“为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务”。

　然而，正如曾经很多好的政策不能落实一样，笔者对《指导意见》仍然深表担忧。

　　 一忧原则不能被坚持

　　尽管《指导意见》确定了“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，但下面能不能做到？如果基层不得强，而要在规定期限内完成“目标”会不会采取“强制”措施要求“转诊”，给基层患者和医务人员制造更多的不方便，甚至引发新的“医患纠纷”？

　　二忧激励政策落不实

　　《指导意见》中，明确要“建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜”，但缺乏人事部门的“硬”规定，恐只是说说而已。

　　三忧签约服务制度成形式

　　在目前基层医疗机构人才流失严重的形势下，老百姓对基层医务机构的信任度已经跌入深渊，现在搞签约服务，如果坚持“群众自愿”原则，又有多少群众愿意？如果群众不愿意又怎么能够完成签约指标任务？会不会又成为一种“作秀”？

　　四忧医保差异化支付政策造成基金浪费

　　《指导意见》提出，“完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例”。实际上，由于基层医疗机构服务能力萎缩，目前在乡镇卫生院住院的“患者”又有多大比例是可以不住院的？如果再采取继续提高基层报销比例，甚至降低或取消起付线等措施，会不会进一步诱发过度医疗？

　　五忧“守门人”的权益谁来守护

　　《指导意见》指出，要加强全科医生规范化培养基地建设和管理，发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。而实际上，如果患者有想转诊的意愿，基层医生根本没有丝毫话语权劝患者不转诊。几乎就在国家发布《指导意见》，医闹入刑的同时，2015年9月8日徐州铜山区柳新镇发生了一起持刀杀医的命案，又有一位乡村医生被杀，现场惨不忍睹。因此，在媒体报道国家出台《指导意见》的新闻后，就有网民感叹，“好医生都往上走了，还怎么不出县呢”，“工资是一方面，如何杜绝医闹保护医生人身安全”。

由此可见，笔者的担心并非多余。不过，希望是杞人忧天。

　　（本文作者徐毓才系陕西省山阳县卫生局副局长 来源《中国县域卫生》）