新医改以来，破除以药养医，推行医药分开可以说是叫得最响决心最大的改革举措，不是之一。然而6年多来，似乎并没有取得预期的结果。不仅如此，医与药之间的苟且之事反倒大有蔓延之势。此次《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号，下称《实施意见》）仍然在坚定不移地要“破除以药补医机制”，并将其作为“建立县级公立医院运行新机制”的首要任务，要求省、县几人民政府按照职责分工负责在2015年12月底完成。问题是，推了6年也没有明显“进展”，如今还有4个月时间能行吗？而且关于“医药分开”还有那么多糊涂事呢。

医药为什么要分开？

提出医药分开，一个最直接的理由就是医与药的“勾搭”，直接导致了看病贵。所以，一些经济学界的学者，在如何解决看病贵时就开出了治疗这些痼疾的“医药分开药方”。甚至在十七大报告里提出“四个分开”时也直接将“医药分开”与政事分开、管办分开、营利与非营利分开并列。新医改后，医药分开更是被当作解决中国医疗问题的灵丹妙药。

医与药能分开吗？

然而，这种文件里和专家脑袋里的举措能不能落实，也就是医和药能不能分开，似乎在实践中还有很多弄不清的问题。医药分开没有一个很官方的说法。百度词条“医药分开”的解释是医药分开就是医治和用药分开。专家认为，医药分开的本质应是，医疗专业与药品专业分开；医疗机构与社会药店分开；医生开处方与销售药品分开；实现医生开方，药店卖药的合理专业分工。医生应以诊断、开方、手术、治疗的医疗行为获得收入，社会药店应以销售药品和合理用药咨询服务赚取利润。然而，几千年来，已经习惯于用药治病在一起的中国人，似乎对这个分开并不感兴趣。医药分开到底怎么实现，也没有一个明确管用的路径，尽管专家认为，医药分开应彻底切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，而且给出的“实现方式是把医院门诊药房分离出来，变成社会药品零售企业，独立经营，照章纳税。”问题是，即使这样，住院药房怎么办呢？

已经尝试过的哪些办法行不行？

在政策接二连三的强势推动下，各地也进行了不懈地探索。先后尝试的主要有四种办法：

一是支付方式改革，即变传统的按项目付费为按人头付费、按病种付费和总额预付等“包干式”付费。这种付费模式变革，理论上似乎不再与医院用多少药品关联了，但实质上医生用什么药用多少药并没有斩断。

二是收支两条线管理。政策的出发点是，不是说医院有努力增加业务收入的冲动吗，不是因为这样的冲动激发了多用药用贵药吗，政府采取“收支两条线”让医院的收入不由医院支配。然而，这种方法很幼稚，不但没有遏制用药冲动，反而极大地挫伤了医务人员的积极性。

三是实行药房独立，即让医院药房从医院剥离出来，不归医院管。这既不符合中国国情，也涉嫌违反了我国现行多部医疗卫生管理法规。如一些地方尝试药房托管模式，实践证明不成功。

四是取消药品加成，即药品零差率销售。这是最官方的模式，实践证明，取消药品零差率仅仅取消医院15%政策性规定加成，并没有真正切断药品和医生的利益联系。关于这一点，卫计委也承认。

由此可见，已经尝试的医药分开解法都不行。

医药分开到底有“解法”吗？

有，只要能够斩断医与药之间的“利益”联系就可以，特别是医生与药品的联系。那么，我们有没有“解法”？套用“反腐”三法，即不敢、不能、不想。

“不敢”就是严厉的法律制裁与责任追究，让医生不敢想着好处去开处方，但就如同反腐一样，只是治标无法治本，而且不能持续。因为医生是人，要吃饭，这个谁也绝不了。

“不能”，就是能够切断医与药之间的联系，让医生开过的处方没有明确的买药人，而且买药人也无需知道医生，比如建立一个公开透明的全国统一的药品网上交易平台，取消一切药品交易环节。然后实行药品医保支付价改革，让医院有动力采购安全有效价廉的药品，笔者认为完全可以尝试。

“不想”就是通过政府尽责，加大投入或者大幅度调整医疗服务价格到合理水平，让医院、医生可以通过自己的诚实劳动获得应得的收入。如此，药品就回归到其“治病”唯一纯粹的本来功能，不再被当作嗜血的“恶魔”，害人的玩意。如此，即使医院照常卖药，也不再存在利益纠葛，这其实才是真正意义上的医药分开。

总之，医药分开很难，但如果必须做，也不是没有办法。现在看，需要政府有智慧、有胆略，有舍得割自己肉的勇气。否则，别想。

（本文作者陕西省山阳县卫生局副局长）