重庆“七日维新”

愚人节当天，重庆因患者走上街头紧急叫停了仅仅执行7天的《重庆医疗服务项目价格（2014年版）》。作为“先烈”，重庆的行为或许不该被过度贬低和指责。

文/本刊记者刘文生

眼下，一场大规模的医疗退费行动正在重庆进行。根据当地卫生部门要求，重庆所有公立医疗机构要在4月2日至18日，退还新旧版本差价中患者多支付的费用。“退费是一项非常复杂的工作，虽然只执行了7天，但日门诊量那么大，费用具体到每一个细微项目，绝大部分医院在固定时间内是无法完成的。”重庆某公立医院院长刘建民（化名）向《中国医院院长》抱怨。

刘建民的牢骚不难理解。2014年3月25日开始执行的《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》（以下简称《2014年版》）涉及医疗服务价格调增项目6577项，其中挂号诊查项目79项，护理项目27项，治疗项目1041项，手术项目5430项；调减项目1309项，其中大型设备检查项目205项，检验项目1104项，两项共计7886项。

刘建民指出，由于涉及调整项目繁多，实施前各医院也做了大量准备工作，包括财务、信息系统升级以及人员培训等，新版实施后医务人员又逐个给每位患者解释哪个涨价了哪个降价了。“整个过程中医院都处于神经紧绷的状态，生怕出什么纰漏。”

事实上，患者并不关心医院到底为这次价格调整付出了多少。3月30日，约千名尿毒症患者及其家属因新版医疗服务价格走上街头，称“坚决反对透析涨价”。次日，又有数百名尿毒症患者致重庆市委、市人大、市政府和市纪委所在地上清寺附近多处交通阻断，表达不满和抗议。

他们的抗议最终引起了政府部门的重视。4月1日，重庆市市长黄奇帆就此召开了紧急会议，15时左右，重庆市政府要求各级医院恢复2004年版物价标准，之前多收的费用立即清退，少收的则由医院承担。

为什么是尿毒症患者

据了解，重庆《2014年版》共有医疗服务项目9360项，其中保留原医疗服务项目2956项、拆分项目6034项、增补项目370项。重庆本着“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡”的原则制定《2014年版》，其中大型设备检查和检验类项目价格各降低25%，诊查、护理、手术、治疗类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%；调增总额7.07亿，调减总额7.09亿，增减额-200万，总量基本持平。

重庆市物价局在解读该政策时表示，《2014年版》价格总体上没有增加群众费用负担。理由是《2014年版》医疗服务项目价格是在原价格平移基础上，采用重庆市卫生计生委提供的《全国卫生财务年报》相关医疗机构2012年收入结构数据进行基础测算，按照“总量控制、有升有降、增减平衡”原则制定，增减总量平衡。

重庆市政策解读文件认为，这样的调整价格一是有利于控制检查、检验项目，二是保证测算准确，患者整体未增加负担。降低检查、检验项目后合计减少医疗服务费7.09亿，而增加的医疗费用恰好可以弥补这个数字。但解读文件也承认“对各类患者群体的影响是有差别的”。

遗憾的是，简单的加减法和整体的平移忽视了具体疾病的费用增减。某三甲医院医生算了一笔账，调价后透析患者每次较以往需要多支付400元，每个月三四次透析就可能增加1200～1600元花费，而且除非接受肾脏移植，否则透析治疗必须年复一年。

3月30日，记者在重庆市卫生计生委官网查到相关内容，但随后被删除。

公开信箱里可见到一封尿毒症患者来信：

我是一个尿毒症患者，叫全明，男，现年42岁，一直在九龙坡区人民医院接受透析治疗（职工医保）。从3月25日实行新的收费标准后，我自费承担的费用增长了一倍多，今年大额涨到3万7千元，现在一次普通透析需要自费187元，血液滤过一次要445元。

我每周透析三次加上透析用药，就算不做血液滤过只做普通透析（因为滤过我们已经做不起了）每次费用要220多，一周三次就是660多元，一个月透析130（记者注：此处疑似13次）次就要2860元，再加上口服药（降压药、降血脂药、控制心率药等）要自费300至500元，总共一个月下来就要3200多。如果一个月再做两次血液滤过，再加上两个445元，就突破4000元了！

我本来就是因病失业，现在家里就妻子一个月1800元的工资维持治疗跟生计，小孩刚上大一，这么庞大的治疗费用，我们这个家庭的确负担不起。

没实行新政策以前，上了大额我们一次只需支付50～70元，家里东拼西凑还能勉强维持，但是现在真的是要我们的命了。我想问问黄市长，这次改革的目标是什么？能否让我们尿毒症患者真正看得起病，请你们派人走访尿毒症家庭，走访医院收费情况，真诚致谢！

同个页面重庆市卫生计生委回复称：

针对目前反映的血液透析收费问题，现就“血液透析”医疗服务项目作价办法释义如下：

该医疗服务项目的项目内涵为：“使用血液透析机和相应管路，将患者血液引出体外并利用透析器进行普通透析治疗”，内涵一次性材料为：“动脉穿刺针，静脉穿刺针，血液透析管路，透析器”。

拟定的政府指导价655元包含原血液透析项目治疗费和国家明确纳入内涵一次性耗材，且必须使用的各项材料费用。其中，治疗费部分作价为330.00元/次×1.13=372.90元/次，一次性透析器、回路管等耗材价格按各级各类医疗机构采购的中低档耗材价格和耗材加价管理办法作价。现行医疗服务项目价格将原除外材料纳入定价因素，有利于解决患者因医用卫生材料价格无序上涨导致费用的不合理增加。

为切实减轻患者该项费用负担，在保证医疗质量前提下，各医院可按政府指导价管理办法适当下浮，同时对满足条件的低收入人群适当减免。

一场没有试行的改革

4月1日，重庆叫停了仅仅执行7天的《2014年版》医疗服务项目价格。对于原因，重庆市物价局的官方解释是，“在方案制定过程中，由于我们调查研究不够深入，听取公众意见不够广泛，对需长期治疗、经济负担重的特殊患者考虑不周。加之医改是一项系统工程，人多、面广、难度大，具体情况千差万别，致使出现血液透析患者的集中反映和社会舆论的广泛关切”。

事实上，在低头认错前，重庆市物价局负责人重申了《2014年版》的正当性。“《2014年版》是在物价局、卫生计生委的前期调查研究、成本测算、方案论证的基础上形成的……就全市而言，是一个增减平衡的方案，符合关于医疗服务价格改革的方向和要求。”

刘建民认为，舆论一边倒地批评政府有失公允。早在2014年初，调价方案就已形成了初步框架。“开过几次会，确定要下调检查检验费，上调体现医务人员劳务价值的服务费用。”他透露，“物价部门也进行了大量的调研，此后就是长时间的论证。物价员对各医院进行病历抽调，对医嘱的合理性和费用进行查验，对住院患者费用合理性也做过分析。对每个病种收费多少，也做了调研。”

今年3月初，物价部门拿出了酝酿了一年之久的价格方案。3月13日，重庆市物价局发布信息，《2014年版》医疗服务项目价格将于3月25日起实施。

“这次调价来得挺突然。”这是重庆某公立医院华医生的直观感受。他对《中国医院院长》说道，“医疗服务价格一直是很低的，此次一下提高医疗服务类价格，特别是医生操作类价格，确实出乎很多人的意料。”

华医生介绍，大概在今年2月底，他获悉要做价格调整培训。“这个培训不会针对一线医生，我们得知的就是会调价，总费用可能会有一定涨幅，要做好患者沟通。”《中国医院院长》了解到，3月12日，重庆市卫生计生委举办了《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》培训会，重庆各大医院医务、财务、信息、总务等相关科室负责人以及护士长均参与培训。内容涉及新价格使用说明、综合医疗服务、康复医学、中医医疗、病理学诊断、实验室诊断、影像学诊断、临床物理治疗、临床类项目和信息化管理等，培训时间仅为一天。而多家医院对医护人员的培训计划都在3月20日后启动。

华医生认为，价格新政仓促出台值得商榷。“在推行价格改革之前，应该有很长一段时间的调研、论证，还有宣传工作，要让医患双方都能了解这次改革。具体到患者，应该尽量保证他们的基本医疗，就是说尽量保障个人支出不上涨，至少不大幅上涨。”

重庆医科大学附属第一医院海扶医院副主任医师黎克全把这次调价风波归结于正面宣传太少，相互理解不够。“这里面包括医患、医政、政患等之间的不理解。”黎克全对《中国医院院长》表示，价格调整需要科学、民主、客观调研。很多医生认为这次医疗服务价格调整并不合理，主要归咎于物价部门、卫生部门并没能充分听取医生和患者的意见。

纵观此次价格调整，前期的座谈、调研都经物价部门主导，病历、医嘱分析也由物价部门操作，连听证会都不曾举办，这不仅没有重视一线医生的意见和建议，对患者更是置若罔闻。

在刘建民看来，这次调价事件的根本原因在于没有试行。“如果先期在几家医院试点，或只针对某些病种进行试点，透析患者的问题是完全可被发现并及时调整的。”刘建民叹息道，“其实这次调价定的也是三个月内有问题会进行相应调整，对于某些涨价幅度较大的手术，经过三个月逐步调整会趋于合理。只是这次的风波来之太快，没有给物价部门留下调整的时间。”更准确的说，是“患者没有给他们留下这个时间”。

7天，重庆留下什么

对于此次重庆调价风波，媒体多以“重庆医改失败”为题报道此事。夭折的重庆价格新政真的是十足失败吗？至少，作为医院管理者的刘建民并不苟同。

刘建民表示，近年来医疗价格的上涨主要归因药品和耗材价格，检查也占到一定比例。而国家对药品价格的控制较为理想，增幅相对明显的是耗材价格。现在手术费用很低，但出院结算却不低，相当部分费用来自一次性用品和耗材。目前，耗材收入占到医院医疗收入的很大一份额。但是耗材使用是否合理，很难给出清晰的界限值和判断标准，总之不好掌握。“这次重庆价格调整，把手术价格上调的同时把几乎所有耗材都包括在内，这可以促进医院控制成本，减少不必要耗材使用，降低患者负担。”

重庆物价局也表示，《2014年版》将医用卫生材料大范围纳入医疗服务项目打包定价，不再另行收费，可有效遏制价格无序上涨。刘建民提出，这将给医院一个压力。“我们要回答两个问题，医院有没有动力跟耗材商谈价？医院有没有理由跟耗材商谈价或让耗材商愿意让价？以前也有谈价，但耗材商很强势，价格根本压不下去。新政实施以来，我们做好准备与耗材商进一步议价。这次耗材商给出相对积极的表态，承诺给医院更多利润空间，这无疑有利于患者和医院双赢。”

刘建民颇显兴奋，这一点值得在研究后保留下来，改革重新启动之时一定要把这种类似于单病种收费的先进理念加入其中。“以静脉输液为例，有的患者输注一组就有效，有的患者需要输注四五组，以往价格是输液一组5元而每追加一组的价格为2元。单病种打包后的指导价格为5元加上全市平均输液组数（3～4组）的价格，不得超出此价格，这就防止了为多收费让患者多输液现象。”

很多媒体分析认为，手术费普涨致患者费用居高不下。刘建民认为这是误读，“两个版本的价格内涵不一样，而且可能同名不同意。此次手术费用和操作费用中含有耗材费用，不能再单纯对比两个项目价格。”刘建民举最常见的术后镇痛的例子，调价前费用很低，但不包含镇痛泵价格。由于镇痛泵的市场价格参差不齐，少则200元左右，多则400或500元。这次调价将术后镇痛直接定价在400余元，这在之前可能连镇痛泵都买不到。因此，调整后价格是不增反降低的。

刘建民还认为，虽然只有一周时间，但其间通过门诊、住院及实施单病种打包付费产生的庞大数据却是一块瑰宝。目前重庆正在处理后续问题，但数据收集和分析无疑是重中之重。7天中还有其他问题并没有暴露出来，相关部门应该对运行一周的医疗费用和医疗价格进行总结，深入分析某一病种的清单和费用，为以后从单病种突破做足准备，也为进一步完善和调整医疗服务价格积累难得经验。

何时摁下重启键

重庆市卫生计生委表示，作为医疗服务项目价格调整的执行部门，未来重庆市卫生计生委将进一步扩大政策制定的公众参与度，积极稳妥推进医疗服务价格改革，提升决策的科学化、民主化。对医疗服务项目价格的调整，特别是涉及困难群体，要进行逐一研判评估，科学制定方案，搞好先期试点，成熟一项推开一项，让改革真正惠及于民。

重庆某公立医院院长告诉《中国医院院长》，患者走上街头，政府就立马叫停价格改革，是一种过激行为。如此保守和谨慎的态度无助于解决问题。出现问题及时向群众解释并协助解决才是政府该做的事。“叫停以后想要再恢复就难了。而且这种做法也让其他省市的改革更加谨慎，也许某省正在庆幸没推出该项政策。”

陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才也认为，患者抗议后改革又回到老路是非常错误的决定。他认为，重庆此次医疗服务价格调整风波的核心问题是角度错误，只站在政府的角度，既没有考虑医院利益，也没有关注患者利益，没有达成共识。而医疗服务价格调整应站在医务人员和患者立场，多为他们的利益考虑。

这次风波也让医生倍感无语。华医生告诉《中国医院院长》，这次新政普受医生欢迎，且大部分患者也能接受，他很看好。但被政府紧急叫停之后，他觉得“挺失落的”，眼看医生的价值终于有机会得到体现，却又……

事实上，重庆的举动得到了国家卫生计生委的认可。国家卫生计生委新闻发言人宋树立表示，重庆市委市政府及相关部门已对这件事情做了妥善处理。“应该说，调整医疗服务价格，方向是正确的。”国家卫生计生委相关官员也在早前曾表态，医疗服务价格调整有两条红线，一是患者整体负担不增加，一是医保资金可承受。

卫生政策研究员程勇告诉《中国医院院长》，重庆此次调价出现问题，从表面上看存在价格调整过大、调价前准备不充分等原因。但从根本上看，是因为政策制定者寄望于通过单纯调整服务价格来解决医疗服务的补偿难题。没投入真金白银，缘何能做到各方满意？程勇建议，调整医疗服务价格应同时解决药品价格过高问题。现在的问题是，老百姓还未真正体会到药品费用降低，服务价格却已上涨了。

分析认为，重庆的问题还在于缺乏医保支付配套。重庆医疗服务价格调整虽有物价局和卫生计生委的参与，但关键之一的医保部门是缺失的。在北京、浙江的相应调整中，一个基本原则是上调的医疗服务价格中患者自付费用不变，医保参与报销升高的部分。重庆的做法却是，上调医疗服务价格后患者的医保报销比例不变，就意味着患者的自付额度升高。这必然造成那些罹患检查检验项目较少、治疗服务较多的疾病患者的负担上升，其中就包括血液透析患者。

宋树立也强调，要把医疗服务价格与药品价格、医保支付、大病保险、医疗救助工作统筹考量，特别是充分考虑特殊困难患者的健康权益，积极推进三医联动，加强医改政策的整体性、协调性和系统性。

国家卫生计生委副主任马晓伟在今年全国两会期间透露，国家卫生计生委和有关方面正在就医疗服务价格提升的文件进行会签，近期会取得重大突破。毫无疑问的是，重庆调价风波将给价格调整的顶层设计提供实实在在的经验和教训，从这个意义上讲，作为“先烈”，重庆的行为不该被过度贬低和指责。