徐毓才

最近读到媒体上一篇文章，文章的观点是：县医院是临床路径唯一的选择。作者用于支持这一观点的论据主要有三点，一是县医院是地域综合医疗实力最强的医疗机构，设立专业多，服务面广，医疗骨干比例高，对临床路径有较好运用和辨证使用能力，能基本保证临床路径的正确运行。二是县医院是县域高精医疗设备的集中地，即便不足，政府或医院可投资购置高精设备，为临床路径提供必需运营依据。三是临床路径捆绑单病种支付，在县域内就诊不存在异地报销，且医保资金的监管直接到位，对医院、医保和参保三方均有便利。

笔者不管怎么想，都感觉不大对劲儿，觉得别扭。无论如何，也难以把这些和临床路径实施关联起来。

在笔者的记忆里，起源于20世纪80年代美国的临床路径，其出发点是由于难以承受巨大的卫生经费开支，美国通过了以诊断相关组(diagnosis related group,DRG)为基础的付费方式，实施结果是明显地降低了病人的住院日数和住院费用。而后我国也引进这一管理模式。说到底，临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。实际上各个国家推行临床路径管理的疾病大都是诊断比较明确、治疗方案基本统一，也就是能够走同一条路径的疾病。

由此可见，临床路径针对的是疾病而不是哪一级医疗机构。因此原文作者提出临床路径是县级医院的唯一选择，暨排除了曾经将临床路径引进并经过多年实施的三级医院，也直接把基层医疗机构排除在外，显然过于绝对过于片面。

目前我国医疗机构实行的三级分类，每一级医疗机构都有明确的功能定位而且为了确保这些功能定位落到实处，还把“功能定位”列为医院等级评审的主要标准。然而，一方面由于各种不良因素的影响，大部分医院并不一定按常理出牌，存在本不该收治的下级医院的病种，自然就有很多适宜于临床路径管理的，因此不能说县级医院是唯一。如果这样，是不是意味着在一级、三级医院就不能推行了？显然不是。另一方面我国医生由于缺乏规范化培训，其技术规范化程度不高，各级医院的差别很大，很多医生针对同一种疾病都是按照“自己的”路径进行着临床医疗活动，即使简单常见疾病，也存在较大的医疗风险，而临床路径管理恰恰可以规范医疗行为，特别是对基层医院或低年资医生的医疗水平提高和避免不必要的医疗差错有帮助。

仔细品味原作者的文章，可以读出以下几处矛盾的地方，一是三级医院既然是临床路径的产出地，为什么不适宜开展临床路径？二是文中指出，“省市大医院的任务就是解决上转急危和疑难病症患者，而这部分病人大多是基层临床路径的失败结果”，这里的“基层”指的是哪儿？如果指县级医院，又怎么能说“县级医院最适合”做临床路径而且是“唯一”的？三是作者讲县级医院适合开展临床路径因为有高精设备，乡镇卫生院不宜开展也是因为没有高精设备，但并没有说清什么是高精设备？而让人不明白的是临床路径实施与高精设备有什么关系？四是文章中指出，“许多基层医院和医保都担心运行临床路径及按病种收费有超支的危险与可能，因此基层医疗机构和医保对临床路径都无积极态度”，人们不禁要问：难道规范运行本来就是控制费用的临床路径反而有超支危险，是否说明“基层医疗机构”日常医疗存在短斤少两？五是文中还指出，“目前强行在乡镇医疗机构推行临床路径不现实，有难度，一定程度会事与愿违，影响这里分级诊疗的正常开展”，笔者倒是不明白，实施临床路径管理与分级诊疗有什么关系？怎么又会影响分级诊疗？

综上，笔者认为，在中国当前这样一个医疗环境下，推行临床路径很有必要，但难度不小，作为一种促进临床医疗规范化的理念可以在各级医疗机构内积极稳妥尝试，绝不可强推，也不可以定指标。

 （该文刊发于《基层医院》2015.6.1）