循证医学的四点尴尬

徐毓才 

    曾几何时，循证医学被全世界医生当做医界“圣经”一样遵从。代表循证医学的《临床证据》也风靡全球，由于这本书是一个不断更新的国际循证医学资源，它提供了大量常见疾病现有最好的研究证据，对医生临床治疗作决定很有帮助。

    然而，最近媒体上的一则消息却使得循证医学的“权威”受到了挑战。这则消息是来自于四川省人民医院的江华、杨浩、彭谨等人，其核心观点是：最新研究发现，Meta-分析在方法学上有其先天不足和不可靠性，而且经典异质性检验在理论与统计学上也有缺陷。

    与笔者的感觉相似的是，循证医学作为培养医生建立一种科学思维习惯很好，但在具体临床医疗中仅仅只局限于方法而难以指导实战。

什么是循证医学？

循证医学（英语：Evidence-based medicine，缩写为EBM），意为“遵循证据的医学”，其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。

之所以提出循证医学概念，是针对传统医学的。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。而循证医学重视的是证据。

实施循证医学需要四个重要条件，即：最佳的科研证据，高素质的临床医生，临床流行病学的基础，现代的医疗措施。所以证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键。循证医学中的证据：主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。为了保证证据的“力量”，循证医学还将证据按质量和可靠程度大体可分为以下五级（可靠性依次降低）。无疑这些“工序”确保了循证医学对临床医学产生着巨大的影响力。

循证医学面临的尴尬

对于医学来讲，没有什么治疗办法是万能的，正如传统医学有一个原则，必须因人因时因地治宜。循证医学也一样，也面临很多尴尬。

一是证据的虚假不可能完全剔除。由于循证医学的灵魂就是证据，然而由于科研论文作假，使得基于临床的“证据”的循证医学根基发生了动摇。尽管采用科学的分析方法对证据的可靠性进行了排查与分级，但在很多不实证据的干扰下未必能够剔除干净。

二是个体化感受让循证医学无所适从。患者的疾病千差万别，各种疾病的发展阶段也差距很大，在当下中国，不同级别医疗机构诊治水平、设施设备也难以相提并论，不同医生也有不同的临床经历，因此诊断疾病能力难以按照循证医学去套用。同时患者对各种治疗方法的接受程度不同，感受也不一样，如癌痛的镇痛，就只能按照患者的感觉以不痛为最高原则去选用合适的药品。

三是临床急救经验往往比参照循证医学原则更简洁有效。医学是实践科学，理论需要和实践相结合，临床医生的决策大多数需要根据自己的实践经验做出。特别是临床急救，如遇到中毒病人，暂时还难以弄清楚中毒原因时，根本没有什么“证据”可遵循，只能按照大体判断去做。这就如同临床过程中，如果不用指南指导疾病的诊疗，就如同航海没有地图。但如果光看指南而不看患者，就如同学习了航海但还没有出过海。因为没有来自患者的第一手正确信息，就可能导致错误诊断。因为在紧急情况下，只有保住了生命才是硬道理。

四是被用于司法诉讼，循证医学很可能让临床医疗束手无策。不可忽视的还有一点，就是当前医患关系紧张，很多医务人员对于从业都已经非常细心胆小，唯恐出事，保护性医疗现象已经很严重。如果再把“循证医学”当做“圣经”，作为医疗鉴定的“科学依据”，很不可能对临床医学构成很大限制，其危害也许比“扶不起”更加严重。因此，尽管循证医学诞生以来，给临床研究提供了思路与方法方面的有力支持，需要后来者继续努力探究，但还不是医学的全部。

 （该文刊发于《医学界》2015.6.4微信）