5月17日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（下称《指导意见》），再度对城市公立医院进行改革。国务院医改办负责人称，此次改革的重点任务首先在于破除公立医院“以药补医”机制。根据《指导意见》，试点城市所有公立医院实行医药分开，取消药品加成(不含中药饮片)，破除公立医院逐利机制，建立科学补偿机制。

当前，我国公立医院的经费来源主要来自三个渠道：服务收费、药品加成和政府补助。由于我国医疗服务收费定价较低，即使是城市三甲医院，专家门诊的诊疗费也只在4-10元/人，而财政投入不足公立医院收入的10%。为维持医院运行，在过去的几十年中，国家明确公立医院可以将药品按一定比例加价供给患者，以药补医的格局就此形成。但在长期运营过程中，一方面医院通过药品的高利润来拉动医院的经济效益，另一方面，医生和药企间形成利益链，以药养医不仅“养”了医院，还“养”了医生。

“以药养医的危害主要体现在‘养医生’方面，这引发医生对药品利益的追逐和滥用，造成用药安全和疾病治疗方面存在危害”，华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊表示，打破以药养医格局是必然之路。

为扭转“以药养医”，“医药分开”应运而生，后者一直是新医改的核心内容。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，要以 “医药分开”破除长期“以药养医”的弊端，通过取消药品加成、收支两条线，切断医院、医务人员和药品营销上之间的经济利益关系。截至2014年底，全国66%的县（市）取消了药品加成。

根据《指导意见》，城市公立医院试点取消药品加成(中药饮片除外)，并计划在2017年将试点公立医院的药占比(不含中药饮片)控制在30%以下。

然而，在徐毓才看来，降低药占比的作用十分有限。这位陕西省山阳县卫生局副局长长期关注基层医改，并为多家媒体撰写专栏。他告诉界面新闻记者，药占比是药品的收入与医疗总收入之比，近年来，政府希望通过控制药占比减少不合理用药。但在具体操作中，医生处方开药关联其自身利益，因此医生不会主动降低药品使用量。“为控制药占比，医生会通过多开检查单，重复检查，提升医疗卫生总费用。因此，哪怕药品费用不变，药占比也会相应下降”。

上述做法的直接后果已经显现，近年来，人均医疗费用和医疗卫生总费用不断上涨，且涨速迅猛。数据显示，近三年我国医疗卫生总费用平均增长速度达到13.20%，是同期GDP增长速度的1.62倍。《中国医疗卫生事业发展报告2014》中称，如果不能控制医疗费用过快增长，到2024年将会出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。但在政府背负如此大的财政压力下，我国人均医疗费用在过去几年也保持20%的增长速度。“这就是为什么政府对医疗卫生投入如此巨大，老百姓依然没感觉的原因”，徐毓才称。

控制药价的同时，如何“补医”也成为问题的关键。根据《指导意见》，取消药品加成(中药饮片除外)的同时，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。但近年来，这两种渠道在落实过程中出现诸多问题。

政府补贴一直被视作“补医”的一大渠道，但徐毓才称，在现实操作中，政府补贴通常会出现两个问题，补贴不够或者补贴不及时，这造成了医院在运营方面出现危机。

此外，提高医疗服务价格的举措在过往也曾引发一系列问题。今年3月，重庆市各级公立医院实施医改新政，对六大类项目价格进行调整，但新政仅持续7天就被叫停。原因主要在于，医疗价格的增加加重部分患者经济负担，引起市民上街抵制。

国家卫计委发言人宋树立回应重庆医改时表示：“调整医疗服务价格，方向是正确的。”同时，他也强调，在实际操作中，要把医疗服务价格和药品价格、医保支付、大病保险、医疗救助这些工作统筹考虑，推进三医联动（医疗医保医药），加强医改政策的整体性、协调性和系统性。

此次《指导意见》的出台不再仅局限于单项措施改革，还包括改革薪酬制度，转变支付制度，强化医保支付和监控作用，推动分级诊疗模式等多项措施。在陈昊看来，《指导意见》具有十分显著的意义：“重点突出了三医联动的精神，在三医联动的格局下，实行多措并举，协同改革。”

陈昊称，《指导意见》主要在两方面突破“以药养医”格局。

一方面，通过将药占比压缩至30%以下，对公立医院通过药品获取利润的空间和行为进行制约。一定程度上降低虚高药价，提供空间，使得医疗服务费用的提高成为可能。

另一方面，通过改变支付制度，将按项目付费变成按病种付费（按项目付费即医生多开药，多做检查，就会多劳多得，按病种支付则是根据该病种的平均成本，国家和地区指定固定价位），当药品转为成本时，医院出于控制成本的考虑，滥用药物的行为会相应减少。

根据《指导意见》，2015年医保支付方式改革将覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务；此外，扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，到2015年底，实行按病种付费的病种不少于100个。

在徐毓才看来，尽管相比以往，《指导意见》在对问题的认识上进一步深化，但其所采取措施并未突破以往窠臼。

徐毓才告诉界面新闻记者，改变公立医院“以药养医”格局，其核心环节在于去行政化，尤其是医疗价格体制去行政化。一直以来，他始终坚持政府还权于市场和医疗机构：“医疗机构用什么药，以什么价格用药，应该交由市场和医院决定，而不是政府。不在医院，外人根本无法了解药品使用动向，何谈监测药品价格？”但显然，此次《指导意见》虽提及“去行政化”，但并未就此展开讨论。

在中国医药行业，存在一种普遍说法：新医改的关键在于公立医院改革，公立医院改革的关键在于破除“以药养医”。

目前中国各地分布着约6800家城市公立医院。2010年，我国在17城市启动了公立医院改革试点，根据《指导意见》，今年改革试点将增加到100个，此外，2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。