医保目录别再折腾，应尽快与基药接轨

——接受《医药观察家报》邝海燕“医保入围战”专题采访

文  徐毓才

按照惯例，医保目录约四年调整一次，而我国2009版医保目录至今已经实行了五年的时间，新一轮医保目录遴选也屡被提起。相对于基药目录，直接决定药品的临床使用大局的医保目录的调整，或许更能牵动医药行业的神经。那么，对企业而言，医保目录药品遴选的关键点在哪里，非医保品种如何才能进入医保目录？对政府而言，如何才能让更多好药进入医保，医保谈判机制是否为可行之道？

为此，本报精心推出“医保入围战”专题，诚挚邀请行业内高知名度、权威的专家学者，就相关话题进行交流、采访。

1、随着医保改革的不断推进，4年一调整的医保目录调整也将拉开序幕。那么，新一轮的医保调整将呈现出怎样的趋势？您对医保目录修订有何期待？

答：新医改实施五年来，围绕“药品”折腾得够欢的，期间，发生了许许多多事堪称一部大戏，其情节可以用“紧（加强管制）——乱——放”三个字概括。目前，药品价格已经放开，药品采购是否继续实行“集中招标”存在不同意见，但对于基层医疗机构非基本药物已经放开了，可以部分使用了，曾经被严格禁止的“二次议价”也已经悄悄作废了。而这些政策变化也是“血”的教训换来的。在这种形势下，对医保目录进行调整，确实备受关注。从我国目前“药品目录”看，确实不少，有《基本药物目录》，有《医保药品目录》、《工伤保险目录》，不管是医疗机构、医疗保险监管，还是患者，都存在不方便，也不利于医疗保险的全国联网报销。而且这些目录都还有国家目录，省增补目录，其中是否存在权与利就不得而知。从目前情况看，笔者认为，医保目录调整总体上应该呈现以下几个特点：一是“扩容”，增加品种、规格，二是“整合”，与《基药目录》衔接。这也是笔者的期待。

2、目前，不管是国家还是地方的医保目录调整，都受到了游戏规则模糊的指责。对此，您有何看法？从当前的政策风向来看，在新一轮的医保目录调整中，哪类企业有望从中受益？

    答：笔者查阅了有关资料，也在网上搜了“医疗保险药品目录遴选办法”，没有发现很明确的顶层安排。只是在一个《国家基本医疗保险药品目录》词条里，可以看到，国家基本医疗保险药品目录“是经劳动保障部、国家计委等７个部门确定的专家小组对药品进行分类并拟定备选目录，由全国１０００多名专家投票遴选等严格程序产生的。”从目前政策风向看，哪类企业会收益，还很难说。如果主管部门思路放得开，按照市场决定论主导，价格就不是问题，原研专利药品就有机会，如果按照三明“医保基准价”政策，这些药品就是死路一条。

3、此前有机构梳理出了部分企业有望进入新目录的独家品种，包括贵州百灵的可速停糖浆、天士力的注射用益气复脉、恒瑞的头孢噻利等。对于此份预测表，您如何看待？总体来看，预测趋好的中药数量远超化药，这是否也是新一轮医保目录的趋势指向？

     答：用李宁产品一句广告词，就是“一切皆有可能”。不过从目前基层用药存在问题看，中药注射剂滥用已经成为一大“公害”，其中是否有“不当得利”，相信总有一些人很清楚。仅从临床使用情况看，存在两大问题，一是使用者是否有资格使用，二是是否严格按照“中药注射剂临床使用原则”都值得商榷。因此，如果没有“循证医学依据”去确定大量中药进入医保，是福是祸只能留待后人评说。

4、从医保目录新药遴选机制来看，我国现行的医保目录制定和药品遴选的评审程序是怎样的，存在怎样的优势和劣势？实行这样的评审程序和方法的背景是什么？

    答：说不清。

5、有声音指出，在当前的评审程序下，非医保药品要想进入医保目录，主要会受到专家资源、是否进入地方医保等外部因素的影响。对此，您是如何理解的？除此之外，还有哪些外部因素是药企不容忽视的？

    答：不清楚。

6、从产品自身因素出发，政府部门在进行医保目录新药遴选时，又主要会关注哪几个方面呢？

    答：一是药品质量，不能有严重的药品不良反应发生，特别是不能有媒体关注的热点事件，如原料、工艺作假，涉嫌药品回扣等；二是药品价格，价格越高，进入医保目录的可能性越小；三是临床疗效，尽可能临床疗效可靠。

7、相较之下，欧美等国的药物遴选会很大程度地参考基于成本-效果分析的研究证据。对于我国来说，要想实行这样的机制，存在哪些障碍？

    答：当然这是一种比较科学的方法，但是我国目前还缺乏这方面的研究证据，即循证医学资料。要实行这样一种机制，还要有科学的权威的评价体系，我们也很欠缺。

8、在进入国家医保目录渺茫的情况下，不少药企将希望寄托在了省级医保目录上。那么，省级医保目录与国家医保目录在新药遴选上有怎样的差异？药企省级医保战况如何，企业要突围又该怎么做？

    答：不清楚。

9、各界一直在呼吁让更多新特药进入医保，而新特药谈判进医保在这两年也算渐入正轨。从目前试点来看，您认为医保谈判机制是否起到了预想中的效果？

    答：不清楚。

10、事实上，对于引入医保谈判机制，业界一直褒贬不一。那么，您对此的态度是怎样的？对于医保谈判机制的建设，哪些地方是关键着力点？

     答：不清楚。

11、总体而言，在新一轮的医保目录调整即将拉开序幕的背景下，对于如何建立一个公平的遴选机制，您有着怎样的建议？

     答：按照目前这种态势，笔者认为，实行医保目录调整意义不大。正如我们一直在努力做的很多事情一样，只顾不惜体力挖空心思去干，却忘记了当初为什么要这么干，也就是忘记了当初为什么出发。现在回过头来，看看当初我们为什么要制定《国家基本医疗保险药品目录》（简称《医保目录》，缘起WHO。1979年WHO提出制定《国家基本药物目录》，目的是保障人们的基本健康权，主要针对的是发展中国家。WHO制定了一个指导目录，各个国家可在此基础上做出调整，据此，80年代，我国出台了“公费劳保用药目录”，1999年，《城镇职工医保用药范围管理暂行办法》出台，2000年就有了《国家基本医疗保险药品目录》。由此可见，我们就明白了，我国现行的医保目录是怎么来的。如今，我国的《基本药物目录》已经有了两版，是否可以不再需要“医保目录”了？

    而为什么难以舍弃？一方面也许这里面饱含着多少人的利益；另一方面我们现行很多政策还把“医保目录”掺杂其中，如基本医保实行“三大目录”（疾病目录、诊疗目录、用药目录）管理，没有用药目录了，怎么办？人们会“无所适从”。

    舍弃医保目录，怎么办？笔者建议，不再遴选制定什么《医保目录》《工伤目录》，将“基本药物目录”中的所有药品全部纳入合规费用按比例报销，非基本药物的报销，只要是“合理用药”的，自付一定比例后，全部纳入合规费用按比例报销。执行这一政策后，注意做好以下几点：一是对于某些特殊药品限定特殊病种使用；二是基本医疗保险报销后，患者自付费用超过一定比例直接进入大病保险报销，不得剔除任何项目费用；三是废除药品集中采购，由医疗机构自主选择使用什么药品，以什么样的价格购进药品；四是加大次均费用控制力度，对于费用控制不力的医疗机构按照“协议”严格处罚；五是依法惩处商业贿赂；六是积极探索“医保支付价”改革，提高医疗服务价格，调动医疗机构控费的积极性主动性。