大病保险的着力点在哪儿？

基本医保要实实在在“保基本”，大病保险“保大病”，同时商业保险作为“粘合剂”，按照投保合同解决“最后一公里”问题

文  徐毓才

前段时间，针对大病负担重、“因病致贫、因病返贫”问题，国家卫计委主任接受了媒体采访，表示今年将全面推开大病保险，同时保险比再提高10%至15%，个人负担将下降到30%以下。

自从2012年8月国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）以来，大病保险落地就成为患者眼巴巴瞅着的事。然而如同医改其他很多政策一样，大病保险一直难以落地，那么，此次国家卫计委表态“全面推开”、“提高报销比例”是否就能如期兑现呢？

一方面，按照《指导意见》，大病保险“采取向商业保险机构购买大病保险的方式”，采用“招标投标与合同管理”。《指导意见》明确规定，“招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。”据此，我们应该知道，具体的补偿比例并不由政府一方说了算，也不是想提高就可以随意提高的，况且保险公司承保是要讲效益要盈利的，至少不能亏。

另一方面，做好大病保险，并不单纯是大病保险的事情，必须做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助、商业保险、慈善救助等保障制度之间的衔接。很多部门各自为战，国家对各种医疗保障制度顶层设计不明确，地方上缺乏“有智慧”的制度设计，不断给基本医疗保险加压，而大病救助起付线过高，大病保险报销比例过低，贫困救助数额太少，呈现撒胡椒面现象。

那么，怎么才能建设一个理想的大病医疗保险模式呢？笔者认为，主要需要加强以下几点：

一是加快政府职能转换，把政府不该管的事或者管不好的事交给市场，如药品、设备、卫材、器械的集中招标采购问题；二是整合政策。让各种医疗保障制度“各归其位各谋其事”，基本医疗保险实实在在“保基本”，解决“基本”医疗问题，不能过度提高报销比例和封顶线；大病保险“保大病”，着力解决“看不起病”“因病致贫”问题，报销比例就不能过低；贫困救助解决穷人看不起病的问题，因此就不能数额太少；商业保险作为“粘合剂”，按照投保合同解决“最后一公里”问题。

具体如何衔接？比如，某一患者有病，需要住院治疗，基本医疗保险按照政策实施直通车报销，报销后患者自付数额（包括基本医疗保险不合规费用）超过“一定标准”，就可以进入大病保险报销。这里所说的“标准”就应当是“当地一般家庭的支付能力”。

国际上有一个衡量标准，即一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%就被称作“灾难性医疗支出”。因此，在报销比例上不能局限于50%、60%，应该实行分级分档，数额越大，报销比例越高。如果测算的“标准”是2万元，大病保险政策设计就以2万元为起报线。2万-5万元报销60%，5万-10万元报70%，10万-30万元报80%，30万元以上报90%。大病保险报销后剩余部分或者没有进入大病但该患者家庭经济很困难，立即启动医疗救助。

民政上医疗救助由于针对的是困难家庭，因此就应该进一步降低标准甚至不设标准，适当提高救助比例。如此实施无缝连接，就可以算得上一个比较理想的医疗保障模式。

此外，必须以方便群众为根本，尽可能利用信息技术，实行由医疗机构直通车报销，这才是医疗保险执政为民的具体体现。（该文刊发于《医药经济报》2015.1.16“快声音”）