县级公立医院改革系列10

薪酬不准与业务收入挂钩？医院：我们量化约

文  徐毓才（陕西省山阳县卫生局）

2014年3月，国家卫计委、人社部等五部委印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》在“建立适应行业特点的薪酬制度”时指出，结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。同时，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。此前，国家卫计委曾经印发了“加强医疗卫生行风建设‘九不准’”，在明确不准开单提成、不准收受回扣、不准收受患者“红包”的同时，不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。这就让一直以来习惯于以业务收入作为“收入分配激励”主要办法的医院薪酬管理者手足无措。

现状：处境尴尬运行困难

不可否认，长期以来，政府对县级公立医院的投入很少。县级公立医院长期处在“断奶”与核心竞争力缺乏的尴尬境地。尽管在县级公立医院改革意见中总是提出，要“落实和完善政府财政投入政策”，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。一些地方还“讨好似的”提出按照一定比例解决县级公立医院职工工资，然而实际上落地的并不多。因此，不管医改前还是现在，很多县级公立医院还是“自收自支”。因此，如果没有“有效的”激励政策，公立医院的运行必然会出大问题。何况很多已经实行了县级公立医院药品零差率的地方，政府补贴还不能及时足额到位，医疗收费标准调整还是原地踏步，县级医院运行已经十分困难。

反思：不准挂钩对吗？

面对既要求“将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬”，又不允许“设定创收指标”并严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩这种纠结局面，很多医院管理者和专家就纳闷：不允许挂钩对吗？

按照绩效考核理论，绩效考核指标设计必须遵循SMART原则，即清晰明确、可量化、可实现等。而如果国家确定的“医疗服务价格”能够客观准确真实反映医务人员的劳动价值，那么医院的业务收入无疑就是最客观最可靠最容易量化的考核指标。因为医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等都应该体现在医疗纯收入上，因为现在公立医院几乎无一例外地是按照“项目”来收费的，数量越多、质量越高、技术难度越大、成本控制越好、病人越满意度越高都与医疗收入成正比。也就是一个医生技术水平高、服务态度好，他必然可以赢得更多患者的认同，必然业务收入就高，这一点，中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任、公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员的一篇《关于医疗服务价格和绩效工资的16个断想》一文里有精辟的论述。但政策却偏偏不让与业务收入挂钩，实在有点儿无理。

应对：医院分类量化“约”

面对如此窘境，医院怎么办？很多地方实际上已经进行了积极的探索，很多从事绩效管理的专家也有很多“工具”，但往往很复杂，不便于实际操作。一个比较简单的办法就是参照收费标准、结合实际情况对所有“业务”进行分类量化折合成“分数”，用这种办法考核“医疗服务数量”，如一个门诊人次记1分，一个住院人次记10分，所有诊断治疗手术都比照折合成分数。然后根据事先对各科室实际工作的内涵、风险等测算评估出来的加权系数进行再次折合，得出比较客观的工作量，如儿科、内科、急诊、皮肤科等不同科室接诊一个门诊患者，实际上不应该都是1分，如果他们的加权系数分别是2.0、1.6、2.5、1.0，那么同样看一个门诊，他们比较客观的工作量就应该依次是2.0、1.6、2.5、1.0。根据医院当期总的收支结余情况，核算出本期“工值”，即每1分折合多少钱。然后减去科室的“人力资源以外的成本”就可以得到科室实际可用于分配的部分，再按照群众满意度、医疗质量考核予以兑现。

    不管怎么改，只是换个面子，本质上一些东西并没有改变。因为在没有有效投入的情况下，医院院长首先考虑的是医院的生存，如果医生没有了积极性，医院的资金链断裂，现金流断流，医院运行出现了困难，谈什么保障患者就诊权益，谈什么缓解老百姓看病难看病贵，都是空话。（该文刊发于《基层医院》2015.1.5）