原研药进医保圆梦

徐毓才专栏（陕西省山阳县卫生局）

    “基层强了，服务好了，将与治病救人有关的费用和服务纳入报销的范围，原研药进医保也并不是不可以”

近日，专家强对医改的吐槽和医改蓝皮书的发布，给2014年中国医改做了一个备受媒体关注的另类总结：一是认为“政府巨大投入并未减轻个人医疗负担”，二是指出“越是好药越不能报销”的报销双轨制，再度将外资原研药难入医保报销的问题牵出水面。那么为什么外资原研药难进医保？

原研药进医保难

有媒体认为，原研药难进医保的原因大体有二。其一是“报销双轨制”，即医保政策规定，一部分药物可以报销，另一部分药物不能报销，如果临床中使用了，由医疗机构与病人签订“自费协议书”。当然，医保政策之所以这样做，主要是考虑医疗保险基金有限，如果大量的价格昂贵的外资原研药都可以报销，显然基金不堪重负，势必出现透支或崩盘。因此上，现行医疗保险政策从总体上看，还是“量入为出”的基金管理原则，并没有把过多的精力用于充分考虑患者的实际负担是否减轻，患者是否能够承受。这种政策实施的结果就是保了扩面而难以解决大额花费患者负担仍然沉重的实际问题。

其二在于医改中的药品招标政策。新医改以来，药品招标政策一直坚持“唯低价是取”的路线，这样做的结果必然是外资原研药难以靠质量优势中标基药招标。而且从目前药品市场的走向看，这种情况可能越来越糟糕，因为药品价格放开后，很可能替代它的将是“医保支付指导价”或“支付基准价”政策。从目前三明、重庆等地探路这一政策的踪迹看，政府规定一个“医保支付指导价”，医疗保险就按照这个价格对药品按比例报销，医疗机构以低于这个价格购进使用药品，差价部分就是医疗机构的合法收入，高于这个价格，由医疗机构自行承担。如果真是这样，医疗机构为了自身利益，必然奋力压价以谋取更多利益，对于质优价高的原研药品更是雪上加霜。

从医改根本去解决

如果思考问题总是就事论事，管状视野，那原研药只能是死路一条。因此，我们必须回到新医改的初衷来考虑。不可否认，新医改的总目标是“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。然而5年多了，新医改走进了一个误区：提高扩大医院规模来缓解看病难、降低药价以实现看病不贵。然而，这些政策执行的结果是药品虚高与虚低并存，低价药退市，一部分药品回扣变得明目张胆，甚至蔓延到了基层。

其实医改要做的就是强基层、保基本、建机制，看病难的根本是基层不强。如果基层强了，罹患常见病、多发病时，老百姓就不需要去挤大医院了。但在强基层的路径上，我们所主张的医联体、城乡对口支援、县镇一体化、分级诊疗，是否能解决看病难的根本问题？在目前基层医疗机构诊疗水平未获得普遍认可的情况下，有谁愿意把自己的生命交给一个连自己都不放心的医生？又有谁深入思考过，医疗费用为什么涨得这么快？医改中，我们一直在极力强调取消药品加成，似乎医药购销领域的商业贿赂，患者看病贵就是药品加成惹的祸。一些地方取消药品加成后政府补偿不到位，医疗服务价格调整步子太小，只想着取消以药养医，没有想过取消后，拿什么来养医。倒是不久前的一句“药价要下去，服务要上去，医保要保住”，值得决策者好好思考。

不容忽视的是，之前的医改老是纠结在“药”上，不但偏离了医改的本意，即“医药卫生体制改革”，也偏离了本来应有的方向。笔者设想，如果我们的医改决策者能够真心的深入基层调研调研，把“强基层”和“服务要上去”这两件事做实做好，好医生自觉自愿下基层留基层，医务人员能够凭自己的医疗技术过上有尊严的日子了，也许“凡是与治病救人有关的费用和服务都应该纳入报销的范围”，“原研药进医保”并不是不可以实现。