基层放开非基药，落地仍莫测

文 本报记者 田颖

国家卫生计生委近日印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》（以下简称《意见》），明确提出基层可在坚持基本药物主导地位的前提下，调整基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。今后基层医疗机构，除了基本药物外，可以从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的基本药物，落实零差率销售规定。《意见》的印发宣布拉开了基层使用非基本药物的“口子”。

 这些非基药的使用比例怎么来？为什么要放松基层用药的限制？基层医疗机构管理都有什么意见？落实非基药有什么难处？记者就此采访了陕西省山阳县卫生局徐毓才。

1、为什么要放松基层用药的限制？基药、低价药、非基药三者在基层的使用如何区分？

答：显然，这次允许基层医疗机构配备使用一定数量或比例的非基药，是对新医改五年来推行基本药物制度的一次深刻反思的结果，也是一次为民务实的表现。大家知道，自从实施基药制度以来，基层医疗机构临床用药整体上存在两个方面的问题：一是用药品规受到很大限制。各地对于基药政策不知道是本意还是误读，均规定基层医疗机构只能使用基本药物目录内药品。为保证这一规定落实得不折不扣，很多地方同时规定只能使用集中采购平台挂网药品，没有挂网的不能用，也不能更换厂家和品规；只能按照挂网价格采购，价格倒挂也不能自行调整；只能从规定配送企业购进，不允许私自从其他企业采购等等。二是存在严重的配送不及时不到位。据今年上半年调查，某县基层医疗机构无法正常派送的药品达450个品规，占18.13%，其中大部分为常用药品，如急救药西地兰、阿托品、副肾素、速效救心丸、氯化钾、碳酸氢钠、硝酸甘油、呋塞米（速尿），治疗感冒的利巴韦林注射液（病毒唑）、四季抗病毒合剂、盐酸吗啉胍（病毒灵）、抗病毒颗粒、感冒清热颗粒、柴胡注射液，治咳嗽的甘草片、氨茶碱、小儿止咳糖浆等。

但也许是出于面子的原因，卫计委并没有明确承认。他们在《加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的相关说明》（以下简称《说明》）中指出，“国家基本药物制度实施以来，各级医疗机构基本药物配备使用管理主要依靠地方探索制定具体办法。根据五年来的实践经验，为做好基层医疗卫生机构与大医院用药衔接，促进双向转诊、分级诊疗，国家卫生计生委制定并印发了《意见》”。这两句话，说了两个意思，一是基药制度执行的好坏都是“地方”上的事，二是本次出台《意见》是“为做好基层医疗卫生机构与大医院用药衔接，促进双向转诊、分级诊疗”。但对《意见》的作用倒是讲得“振振有词”，《说明》指出，“文件的出台将有利于深化医改，推进保基本、强基层、建机制，有利于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，有利于更好地适应基层基本医疗服务新要求、新特点，进一步满足基层用药需求，有利于完善国家药物政策。” 

按照现行政策，在基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室），基药，包括2012版520种和各省市增补目录（尽管不鼓励，但也没有禁止），可以100%使用，与基药相对应的就是“非基药”，可以配备使用一定数量或比例，具体多少由各省“规定和要求”，而低价药实际上有一部分属于基药，有一部分不属于基药，基层使用只能按照基药非基药相关政策使用。

2、非基药与低价药的介入是否会撬动基药在基层的主导地位？

答：我认为非基药和低价药介入应该难以撬动基药在基层的主导地位，如果医药市场越来越健康的话。一是基药应该对自己充满自信。实践证明如果没有药品使用中的“趋利”因素，如果医疗机构、医务人员能够做好合理用药工作，基药应该是基层医疗机构的主力军。二是国家基本药物目录遴选专家也应该有自信。如果基层医疗机构、患者、医生因为放开非基药使用限制就把那么多专家弄出来的专门适宜于基层的基药给架空了，这基药目录做的也太没用了。三是放开非基药使用并不等于不再限制，相信各地绝不会弄到把基药架空的地步。

3、对老百姓有什么益处？

答：显然，这一次允许基层医疗机构使用非基药，对老百姓会有益处，在一定称得上可以缓解老百姓用不上药的困难。允许使用一部分非基药，一方面可以满足一些基层常见慢性病的个性化治疗用药，如高血压、糖尿病等，满足妇产科、儿科临床用药短缺的问题，另一方面有利于实现大医院诊病，基层医院购药，避免老病号挤大医院的情况。但不能过于乐观，因为具体政策还要看各省市的“规定和要求”。

4、基层医疗机构管理都有什么意见？

答：基层医疗机构近年来深受基药制度之害，简直是苦不堪言。放宽限制应该是基层医疗机构的共同愿望。然而，仅仅允许部分使用非基药并不能解决基层缺药这种“富裕时代的短缺”怪现象，因为当前基层缺药的主要问题是供应不上，而不是品种不够，供应不上的根本原因在于药品集中招标采购周期长、变化慢，跟不上市场变化，因此不改进这一集中招标采购制度就只能是隔靴搔痒。因此上在国家卫计委的《加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的相关说明》中指出“国家基本药物制度实施以来，各级医疗机构基本药物配备使用管理主要依靠地方探索制定具体办法”，仔细品味这句话既有“推脱责任”之嫌，也反映了“地方”上的“办法”坑了“中央”的基药目录。

5、每个省的非基药比例都不同，怎么定的？标准是什么？请以贵省为例说明。

答：如果明白了近几年“医改变药改，药改很混乱”这样的现实和症结，似乎对于非基药比例是高是低，怎么定的，标准是什么就没有了兴趣。笔者所在的陕西省，至今还没有对可以使用非基药的数量或比例作出规定，但在此之前，陕西已经出台了《关于完善全省医疗卫生机构药品备案采购管理工作的通知》，指出，“全省政府办医疗卫生机构和村卫生室，有下列情形之一的，可实行备案采购：（一）省药械集中采购平台公布的药品集中采购结果中没有入围，临床确实需要的药品”；（二）省药械集中采购平台公布的药品集中采购结果中有企业入围，但因价格等原因不能正常供应，临床确实需要的药品”，并规定“年度备案采购药品总金额，不得超过该机构全部药品采购总金额的5%”，而具体采购什么药、以什么价格采购由医疗机构自行决定。

6、落实非基药有什么难处？

答：尽管非基药被允许使用，但怎么落地恐怕不是简单的事。因为《国家卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》（国卫药政发〔2014〕50号）明确规定，城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院要使用非基药，还必须按省级卫生计生行政部门规定和要求，从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求，落实零差率销售。但“一定数量或比例”具体是多少种多大比例，是数量比还是使用金额比都没有明确。因此说，落实“非基药可以用”前路仍然莫测。

7、既然非基药的报销比例与新农合一样，使用非基药是否有专门的部门把关？ 

答：现在我们在基本药物制度推行过程中存在的问题就是医改中存在的问题，也是整个社会治理中存在的问题，就是政府管了不该管的，而放弃了自己应该管的。笔者认为，在非基药的采购、价格、使用等问题上，实际上无需任何政府部门去把关，应该直接由医疗机构按照“临床医疗需要”自行决定。

8、既然放开使用非基药，为何不把它增补到基本目录中？既然非基药也是采取招标采购的管理办法，那药占比指标会不会受影响？

答：不直接将这些非基药增补到基药目录中，我分析可能有三个原因，一是彰显“基药目录”的严肃性，据国际惯例，大部分国家基药都只有200-300种，当然我国人口多而且有“中成药”，现在的2012版目录已经达到520种了，如果继续增加，那基药也不成为“基本药物”了；二是各省增补已经闹得很乱，这次“不鼓励”也是“踩刹车”，如果再对基药扩容，显然不合时宜；三是基层医疗机构、医生用药习惯不一样，满足基层用药的非基药可能不会少，把这么多非基药全部搁到基药目录中，对基药制度的严肃性是一个“糟蹋”，而且意义也不大。对于政府出台“药占比”，笔者一致认为，这是狗拿耗子多管闲事，政府应该关注的是花有限的钱解决老百姓的看病问题，所以核心是控制总费用和人均费用，想办法把某一疾病的费用控到合理水平。怎么做，公布费用、服务信息让患者的腿做选择。而药占比应该是院长关心的，因为业务收入中，医疗总费用不增长的情况下，药占比越低，医院收益越多。

9、《意见》中提到的非基药是非基药种类比例还是购值比例？

答：《意见》中并没有予以明确，不知道是有意而为还是其他原因。但从可操作层面，应该直接明确品种数的好，因为比例这货很虚，为什么？因为国家规定基药520种，如果配送率100%，医疗机构可以使用非基药10%就是52种，20%就是104种，问题是如果配送率不到50%，这时候的10%就只有不到25种了，问题是配送不到位，本来就没有药可用，现在非基药也不能用，这样的糊涂政策岂不失去了意义？

10、县级医院要进行药品零差率销售，但究竟是零差率或是零差价？哪个对基层医院的差损大？政府怎样补？ 

答：药品零差率的意思是按药品进价销售，不再加价产生利润，让利给社区居民，利润部分由政府给予补贴。药品零差价，也是这个意思。零差率强调的是“药品加成百分之零”这个“百分率”，而零差价指的是某一药品进价乘以百分之零这个率得出的这个价格“零”。其实仔细翻阅2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）并没有要求县级公立医院实行药品零差价，其规定为：“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。”2014年国家卫计委、财政部、发改委等五部委下发的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中规定，“县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，取消药品加成政策。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。”据此，很多地方都采取了不同的办法，主要有平移法和政府补偿两种，但存在的共同问题都是政府补助严重不足。某省出台的最新的《关于深化县级公立医院综合改革的实施意见》中仍然规定，“以2011年年底药品销售额为基数，对取消药品加成政策减少的合理收入，通过调整医疗服务技术价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约成本等多方共担”，根本没有考虑医疗服务量的自然增长，给医院运行增加了极大的困难。

因此在医改问题上，人们越来越不相信政府。必须认识到，如果政府继续在药品问题上按照现在的思路纠结下去，医改就没有出路。