基层医院转诊遵循3原则

将在基层医院诊疗的病人转诊到上级医院，是一种以有利于患者生命得到最优救治的医疗措施，但是也存在一些转诊风险，值得管理者思考。

文  徐毓才

去年三月的一天，某县医院救护车接来一高空坠落伤患者，急诊科初步检诊后考虑重大复合伤可能，因为本院救治能力所限，经与家属沟通后立即安排转上级大医院。不料，途中救护车故障。尽管随车医护人员和家属立即拨打120求援，因为在高速路上，看起来距离出口只有不到1公里，但等驰援的救护车赶到还是在近1小时后。送到预定医院，经抢救无效死亡。之后，患方以该县医院延误救治时机为由，对院方提出索赔，引发纠纷。像这样，因为转诊服务过程中存在瑕疵而引发的医患纠纷不在少数。那么怎样防范和避免呢？值得医院管理者思考。

转诊是“职责”

转诊，是医疗机构根据患者病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗机构诊疗或处理的一种制度，是一种以有利于患者生命得到最优救治的医疗措施。我国医疗机构实行分级管理，各个级别的医疗机构有各自的功能。下一级医疗机构的功能决定了其服务能力难以满足危重患者的救治需要，因此转诊是必然的。2011年，原卫生部等部门联合下发的《乡镇卫生院管理办法(试行)》第十二条规定，乡镇卫生院“承担常见病、多发病的门诊和住院诊治，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等，提供转诊服务”。

今年6月，国家卫生计生委等五部委联合印发的《村卫生室管理办法（试行）》第九条，在“村卫生室提供的基本医疗服务”内容方面也明确包括危急重症病人的初步现场急救和转诊服务和传染病和疑似传染病人的转诊，并明确除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外，村卫生室原则上不得提供手术、住院和分娩服务以及与其功能不相适应的医疗服务。这些规定，实际上出于患者安全及生命至上原则，将“转诊”核定为基层医疗机构的重要“职责”之一。

3大转诊原则

生命至上。不管何种原因导致的转诊，都必须把救命作为最高原则，因为生命不可复，一旦损失永不再来。因此，基层医疗机构在做出转诊决定时，转诊过程中和与转入机构交接，与患者家属沟通，实施口头或书面告知，签订知情同意书等等环节，都必须处处体现出对“生命”的关爱、敬畏和尊重，哪怕因为救命而撞红灯，都值得原谅。

安全第一。安全应该是转诊的第二个必须坚持的原则，不管是病情评估、各种准备、风险告知、预案规则制定，包括道路评估都是为了确保转诊安全。

充分尊重患者家属的知情选择权。知情选择权、同意权是患者不可忽视的权利，在病情危重，不转不行，转有风险的严酷现实面前，家属有责任和义务承担风险，医者有责任向家属告知并征得同意，也有义务联系转入医院，确保转诊顺利、便捷，为生命开辟绿色通道。必要时必须要求家属签署危重患者转诊知情同意书，以尽到自己的法定的足够注意义务，患者家属也必须配合医者，尽到自己的法定职责。

转诊前准备充分

转诊前需要做好病情评估、内部审核和各种准备、风险告知与同意等三件事。

病情评估必须对两个问题给出意见，一个是该不该转，要通过现有检查结果，综合分析病情的严重程度、紧急程度，如因本院技术、设备所限，无法满足救治需要；或需要转专科医院治疗等而病人转诊危险程度不大，转诊对病人利大于弊就该转。二是能不能转，即病情很危重，转诊风险太大或者没有转诊意义，在转诊途中极可能出现生命危险的就不能转，若在充分告知风险，家属也明白而仍然坚决要求转诊的，家属必须在“危重病人转诊知情同意书”签字。

医疗机构必须明确本机构转诊的审批者。这个审批者必须尽可能满足随时可及，绝对不允许出现因为审批者不能到场而延误转诊；要建立审批者的紧急接续制度，确保快速审批；在情况许可的情况下，尽可能要技术权威，因为评估很重要。

根据病情需要确定转诊的护送人员，所派人员必须有法律规定的相关执业证书，要有医疗急救经验。司机必须有符合规定的有效驾照。

如果是住院病人，转出医疗机构医务人员必须携带本院的病历摘要，急诊病人要携带急诊抢救病历，同时要携带转诊记录单，把途中监测、抢救、用药情况如实记录在案；还要携带危重病人转诊交接记录，以与转入机构交接用。

在转诊启动前必须与拟转入医院联系，使得转入医院有准备，给生命建立起一条绿色通道。另外，对必经道路进行评估也十分必要，尤其是山区，冬季冰冻积雪，夏季暴雨山洪泥石流，塌方、施工等，更应该了解清楚，确保路途顺畅。

日常需要做好车辆维护。决不允许“病车”上路，有病，哪怕是一点儿小毛病也必须“下岗休养”。

履行风险告知是医务人员法定义务，不做或做的不到位就是违法，要承担法定责任。对于必须“转诊”的危重患者尤其必要而且重要。风险告知分口头告知和书面告知。一般风险较小的法律没有规定必须书面告知签署知情同意书的，就可以只口头告知，但必须记录在案，对于风险很大的必须签署“危重病人转运知情同意书”。

转诊过程不能马虎

转诊途中需要检测生命体征，随时准备抢救。

生命体征是危重患者观察与监测的重点。危重病人转诊时一定要注意监测，特别是呼吸、脉搏、心电活动，如果有随车的监护仪更好。同时要注意输液通路的畅通，液体输注的速度及给药反应。对于不同情况的病人还要加强监测的针对性，如失血或合并有失血的病人注意血压监测等，心脏病人注意心率、心律的监测等。

对于危重病人转运，途中一定要做好一切抢救准备，特别是徒手心肺复苏、输氧输液技能，保持适度的血压和经办正常的心跳、呼吸。

到达目的地后，要将携带的病历摘要或急诊抢救病历，途中病情变化、救治记录等痛病人一同交接给转入医院。同时请接收医院接诊医师或护士在“危重病人转诊交接记录”上签字。转运结束后，负责转运的医护人员要向派出人员汇报转运全过程。转运途中出现的异常情况要如实详细汇报，以尽早采取应对及改进措施，医方发生不测事件，避免日后再次发生。

日常坚持做三件事

为确保转诊安全，医疗机构应该重视几项日常工作。

评估经常转诊的医疗机构。对当地上级医院情况要了解，各医院什么专业最好、最强，包括转入医院的科室设置、设备、床位、医疗条件等，评估该医疗机构是否有能力、有意向接收外转病人。对传染病要转入定点的传染病收治医院。

制定转诊意外预案。比如，制定发生车辆故障后的应急预案，以便及时联络到应急急救车辆，不耽误患者救治。必要时，可以向110呼救。另外，对病情突然加重，怎么抢救，怎么向家属告知，是否需要改变原计划，就近找到医院行急诊抢救等都要做到心中有数。还要充分预计到交通状况不好的各种情况，如突发交通事故，道路不通，或正直人流高峰，去转入医院的道路运行不畅，进展速度太慢，此时必须求救交警，开辟绿色通道。

此外，要做好转诊相关规程，包括转院制度、病人转运规程、危重病人转运规程、医疗运输服务管理规程等。

   （该文刊登于《中国县域卫生》2014年第8期）