【风险管控系列之六】

编者按   医患纠纷处理实践经验告诉我们：长期以来，基层医院对病历书写与管理没有足够重视，难以适应当前法律与形势的要求，存在着巨大的风险与隐患，请继续关注：

管理好病历：医患均受益

文 徐毓才（陕西省山阳县卫生局副局长）

管理要求更高

2010年7月1日实施的《侵权责任法》确立了医疗侵权实行过错责任的基本原则，但本着公平原则，又明确了一定情形下可以推定医疗机构有过错，这就是第58条。该条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。其中后两条都涉及病历资料的书写与管理。

今年1月1日起开始实行的医疗机构病历管理规定（2013年版）也明确规定，“申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制”。不久前刚刚出台的《中共中央办公厅、国务院办公厅关于创新群众工作方法解决信访突出问题的意见》提出，“严格实行诉讼与信访分离，把涉法涉诉信访纳入法治轨道解决，建立涉法涉诉信访依法终结制度。各级政府信访部门对涉法涉诉事项不予受理，引导信访人依照规定程序向有关政法机关提出，或者及时转同级政法机关依法办理”。无疑这将对病历书写与管理提出了更高的要求，如果我们不能适应这一系列新变化，必将在医患纠纷的依法处理中承担更大的不利后果。

保质、真实、按时

然而，从笔者受理调处医患纠纷多年的实践来看，基层医院并没有准备好。具体表现在：一是不写病历。长期以来，很多基层医院的医务人员缺乏证据意识，偷懒，不写门诊病历，致使发生医患纠纷后，当时的病情情况、诊治情况说不清；二是书写病历缺陷严重。本来，应该成为证明自己的医疗行为没有过错的证据，因为严重缺陷儿变成自己“有罪”的证据。这一方面表现多种多样，有的书写不及时，没有能够严格遵照《病历书写基本规范》规定的时间完成，如首次病程入院8小时内、入院记录24小时、抢救记录在抢救结束后6小时内等；有的诊断依据不充分、上级医师查房不及时、用药不合理、检查过度或不足等等，有的缺乏必需该有的，如各种知情同意书（有创检查治疗、输血、手术、麻醉等）、手术记录，重要的必需的有诊断价值的阳性或有鉴别意义的阴性检查报告单、病理报告等；三是病历管理不善，被别有用心的人恶意破坏，导致重要内容缺失或病历遗失，无法进行医疗鉴定。

还有一种比较严重而不被大家注意的问题是，一些医疗机构或医务人员对于发生医患纠纷或者有医患纠纷苗头的，重新“加工”病历，常常留下明显的“涂改痕迹”，甚至弄巧成拙，漏洞百出，可能本来只是一些小的瑕疵，最终因为患方怀疑病历真实性，无法进行医疗鉴定导致被推定，一旦被媒体曝光，事情就会闹得很大，因为病历原有缺陷仅仅只是态度问题、技术问题、管理问题，一旦涂改就会变成“诚信”问题，不但承担巨大的经济损失，还可能造成信任危机。总之，不管是不写病历或者病历书写与管理有严重缺陷，法院都将按照《侵权责任法》规定，直接推定医疗机构有过错，由医疗机构承担不利后果。

普及法律知识

面对如此严峻形势，我们不能无动于衷，必须又好又快抓好以下四项工作：一是组织全院职工学习法律，提高对不依法办事风险的认识。这些法律至少包括《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等；二是切实重视病历书写与管理，提高病历书写质量；三是充分尊重患者的知情权和知情同意权，按照规定履行好书面告知义务；四是提高医疗服务技术水，严格遵守医疗常规和技术操作规范。

    （下一期，请继续关注风险管控系列七：产科风险的特点与防范）