日前，医改办下发的《关于全国基层医改政策落实情况督查工作的通报》(下称《通报》)公开批评部分省市基药政策进展缓慢；但在“二次议价”等问题上，医改办却和发改委陷入博弈，这让基药政策的推行显得尤为尴尬。在此语境下，了解基药政策推进情况，修补政策漏洞或是当务之急。

◆本期主持：田宇轩

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特邀嘉宾从左至右依次为：

陕西省山阳县卫生局副局长 徐毓才

佐今明制药股份有限公司营销中心总经理 王亮

湖北欧立制药有限公司总工 戴绪霖

推进效果欠佳

医药观察家：年初，国务院办公厅发布了《巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，要求各地巩固基本药物制度。截至目前，我国基药政策推进情况如何？

王亮：基药制度的实施作为此次医改的先头兵和重要组成部分，且已在全国得到了全面推进。虽然在产品价格、各地执行、回款、制度等方面存在问题，但是在招投标、采购配送、回款、基层使用等方面摸索出了很多经验，极大地促进基层医疗机构的发展、解决了老百姓常见病和多发病的及时诊治和报销。

戴绪霖：我觉得其推进情况并不理想。目前，我国基药政策设计还并不是很科学，就拿基药抽检来说，完全没有必要，因为基药遴选原则本身就包括安全有效，而一味要求逐批抽样就显重复；同时，重遴选轻应用的问题突出，也导致基药制度的推行作用有限，无法积极应对。

徐毓才：我认可戴总的观点。说实话，要论在新医改五项主要任务用力方面，基药制度是成败依据。一方面，“双信封、三统一”得到了较好贯彻，也使得政府在短时间内就完成了乡镇卫生院、县级公立医院的基药制度全覆盖。而另一方面，基药制度推行过程中，大量医疗机构医务人员陷入了困境：一是不够用，尤其是一些OTC品种不在基药范围；二是配送到位率极低，出现了无药可用的现象；三是村医补助标准过低，严重打击了村医的积极性；四是县级医疗机构缺乏补偿机制，造成医院运行困难。总而言之，基药政策是政府虽给力，结果令人失望。

医药观察家：医改办发布的《通报》中指出，我国基药政策还需进一步健全，并点名批评部分省市还未下发《意见》实施方案。据您了解，现各省基药政策执行情况又如何？

徐毓才：平心而论，在轰轰烈烈的新医改中，基药是最牵动人心的改革。如果单纯就《意见》的实施方案来说，某些省市没有出台下发，我倒觉得情有可原。由于《意见》本来就没有多少新意，大部分内容只是一些以安徽药改为主的地方经验的总结，如果让各地再出台实施方案似乎是一种重复。

王亮：就目前而言，由于基药政策执行的主体是省级政府，从基药的增补、招投标规则的制定到价格的限定、采购细则及资金保障等，均受到各地经济条件和药企数量与实力，以及地域、商业公司、疾病情况不一等因素的影响，各省基药政策执行情况好坏不一。

戴绪霖：就本人所在的湖北省而言，在推行基药政策上相对积极。但对于《通报》中点名批评的省份，我认为要从两方面看，一方面是政策出来后，就应按部就班结合实际情况展开执行，执行不到位对其批评是可以理解的；而另一方面，医改办也急需进行自我批评，反思政策设计是否合理。

医药观察家：《通报》还指出，在基药招标的推进过程中，仅有6个省份发布了基药增补目录，5省开启基药招标工作且进程缓慢。您认为导致这一现象的原因是什么？

王亮：产生这一现象的原因主要有几点：一是新版基药目录出台时间较晚，并且国家还明确要求上半年不增补不招标，实施回头看，延缓了各省增补和招投标的进行；二是由于政策规定基药增补不能以数量取胜，而是要以当地的实际情况为准。但同时又将增补的权力下放各省级政府，这就导致了省级政府在推进其政策时，既要遵循中央文件的指示精神，又要照顾好本地企业的相关诉求，最终导致各省在基药招标的推进过程中互相观望，停滞不前；三是基药的招标采购体系尚不明确，是以价格为主还是综合评分为主，是线下采购还是线上平台采购均不得而知；四是各省现都处在新老目录更替阶段，要做好两者之间的切换和对接还需要在产品、商业公司、医疗机构等层面做很多工作。

最后，由于国家针对基药制度出台的辅助制度，如处方集、临床应用指南等刚刚出台，而国家针对基药向二三级医院扩张的具体使用比例迟迟未定，导致了各省基药招标采购的迟缓。

徐毓才：除王总所说外，我认为首先需要考虑的是必要性。政策过于频繁的变动只会让基层管理者、医务人员不适应而越发对政策厌恶。其次是认可度。基药改革以来，人们对基药政策的利好并未认同，相反对其存在的问题和弊端感受更为深刻。

制度仍需完善

医药观察家：《通报》还对个别地区存在的“二次议价”给予点名批评，但发改委在医药价格座谈会上却明确表态支持“二次议价”。在您看来，政府部委之间的博弈对基药政策的推进有何阻碍？

戴绪霖：对于“二次议价”，我个人认为其不存在问题。如果其产品能够进行“二次议价”，就说明价格确实还有商议的空间。

王亮：从目前的情况来看，“二次议价”的逐步提及，表面是政府对于医疗机构改革弥补药品受益的一个尝试，其实这是对现有招标制度的一种不尊重。两个部委出发点的不一样，导致了各省在执行过程中的不统一，从而形成阻碍。

徐毓才：政府作为顶层设计者，其部门间出现意见分歧，不管出于什么目的，都必然会对改革的推进形成障碍。因此，要想全面深化改革，必须注重顶层设计与摸石头过河并重，避免部门利益争斗。

医药观察家：有观点认为，“二次议价”对招标制度是严重挑战，存与废只能两者选其一。对此，您如何看？

王亮：评价“二次议价”优劣，不能简单从一个方面来衡量。个人觉得在招标政策设计时，要综合考虑当地财政针对医疗机构取消药品加价而带来的财政支出的适应程度，以及针对独家、高价品种的限价需求，可以适当利用“二次议价”降低患者使用价格。而针对普通品种和低价品种，则需要保护生产企业的利益，不能纵容医疗机构或县市级政府实施“二次议价”以获得不正当利益，影响招标采购政策的严肃性。

戴绪霖：这的确是一次严重的挑战。由于市场供求关系和成本都在不断发生变化，现有的招标制度却如同一锤定音，不能随着市场变动而随时调价，即便是投标价格不合理，也只能万马齐喑。

徐毓才：在2009年，相关部门为了促进合理用药，减少或减轻药品购销过程中的商业贿赂，要求对所有网上中标并要进医院且单价在10元以上的药品，按照价格由低到高依此给予10%-50%五级次降价。同时在药品进入医院后，要按照使用量大小，对可能有问题的药品实行重点监控，进行“二次议价”。单从实际产生的效果看，废除弊端多多的药品招标制度，施行“二次议价”，可能是一种更明智的选择。

医药观察家：对于《通报》中提出的线下采购的现象，有业内人士认为这在一定程度上脱离了卫生部门和药监部门对药品流向和质量的监管。在您看来，政府该如何完善基药招采制度？

王亮：基药采购制度设计之初是希望能用较为合理的价格满足基层患者对于常见病和多发病的诊疗需求，而让企业通过竞价获得市场进入资格，来实现价格下降和整合企业数量和资源的目的。因此，各省级政府要严格按照统一招标、统一采购和结算的制度设计监控方案，不定期的抽查和监控基层医疗机构的产品采购和使用数量，严厉打击线下采购和使用等行为，有效地保障相关中标企业的利益。

戴绪霖：线下采购现象的发生，证明现有的招标采购制度有问题，但说线下采购脱离了卫生部门和药监部门对药品流向和质量的监管，是毫无道理可言的。如果真是这样，是否意味着现有的基药招采制度根本不需要，而可以将基药遴选、应用、定价、报销等交给买单人——医疗保险机构去管，由供需双方去博弈？

徐毓才：其实出现“线下采购”的原因大体有以下几种，一是网上采购系统的问题；二是医疗机构操作人员操作水平问题，导致网上平台采购计划报送、验货入库确认、付款结算等等不熟悉，导致无法完成网上操作；三是基药品种价格变化，规定品规数太少，导致中标的品规药品没有药品，而配送企业有其他同品规的“替代品种”，自然就无法通过平台采购。因此，政府要完善基药招采制度就必须从以上几个方面努力，简政放权。（dynasty）