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徐毓才：如何高效利用医保基金
(2013-12-12 20:21:54)
有媒体报道，近日有卫计委官员在中国卫生经济学会第十六次年会上指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元，远高于发达国家控制在10%以下的水平。这一数据引发一片哗然。
当前，由人社部门管理的城镇职工医保和城镇居民医保，一方面报销比例低，老百姓自付比例大，“看病贵”问题突出；另一方面，医保基金大量沉淀，在物价不断上涨的现实情况下，基金缺乏安全有效的保值增值手段。有专家也指出，医保基金使用原则应该是当年收支平衡，不应当有过多结余。如果结余量较高，不仅不能使效率最大化，反而容易被挪用，滋生风险。
要分析出现基金大量沉淀的原因，首先要弄明白这一数据从何而来？据查，医保基金结余7644亿，源自今年5月人力资源和社会保障部公布的《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。公报称，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存760亿元)，个人账户积累2697亿元。两项合计为7644亿元。
现在再来分析出现大量沉淀的原因。当前，我国医保筹资政策是按照职工上年12月份工资基数为准，计算12个月作为年总工资，单位缴纳全体职工年总工资的6%，个人缴纳本人年总工资的2%，在医保资金中按一定比例划归个人账户，其余部分作为统筹基金。个人账户可结转可继承，如果没有得病，这部分就不需要动用，这就形成了巨大的个人账户积累。
统筹基金主要用于患者住院费用支付，而医保患者住院费用结算实行的是医疗服务费用项目管理，药品实行目录管理，分甲类、乙类和自付。甲类自付14%后纳入报销，乙类再自付15%后纳入报销，自费药品需要与患者签订合同全额由患者自付。而且对医疗机构支付的办法过去是平均费用定额管理，超过由医疗机构自付，所以医疗机构只有千方百计多使用自费和乙类药品，一方面基于个人利益，一方面为降低医保支付限额，但无形中加大了病人的负担，因此会出现报销比例明显低于新农合的现象。为了控费，后来又积极推行总额预付制度，不断给医疗机构加压，导致越到年底，医疗机构超过预付额之后就开始推诿病人，要么就强迫患者自费。
第二个原因是社保部门本身不懂医疗业务。当下中国医疗领域问题不少，医疗服务价格畸低，医疗服务过程中不合理检查、不合理治疗、不合理用药现象比比皆是，而推诿病人方法让管理者很是无奈。
那么，如何才能高效运用医保基金呢？
一要有效动员个人账户，使其投入医疗服务领域。是否可以考虑购买其他健康产品，如用于保健用品、器材、运动健身、慢病预防及康复等健康服务内容？
二是扩大医疗保险报销范围，像治疗糖尿病、高血压的某些安全有效服用方便的药品及卫生材料等并没有纳入报销范围，如注射针头、血糖仪及监测试纸等。
三是改革管理制度，如完善诊次总额预付制度，建立科学的医疗费用控制及调整机制，鼓励医疗机构加强内部管理，有效规避后半年就开始出现的推诿病人现象。
四是建立基金结余过多的处置办法，适当限制过多结余。就像新农合一样，当年基金结余不能超过15%，累计结余不能超过25%，否则必须进行“二次分配”。
五是加快深化医药卫生体制改革，切实深入基层，调查研究并制定出科学的符合行业特点和中国实际的医改政策，充分调动医务人员的积极性。这才是做好医保的关键，也是医改成功的关键。
此外，还有专家将这种现象的原因归结为统筹层次过低，并建议提高统筹层次。但笔者认为，统筹层次高，基金量大，防控风险能力强，花钱就可以大方一些。但是，在中国当下的医疗服务环境中，最核心的是调动医院和医生的积极性，让医院发挥管理职能，让医生自觉自愿合理检查、合理治疗、合理用药，自觉自愿去控制费用；政府所要做的，主要是为他们创造这样一个环境，并下决心革除弊端。
因此，统筹层次高低并不决定基金的利用效率。因为，如果按照同样比例提取“风险基金”交由省级财政统一管理，与将县区统筹、市级统筹没有多大关系，而且统筹层次的提高反而不利于具体实施管理的人积极性发挥，政策调整将更加困难。也许建立更高级别的统一政策，实行全国范围内的异地便捷报销，如药品目录、报销项目、比例整合会比提高统筹层次更加迫切。
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