农村卫生问题研究

——谨以此文献给农村卫生大会

听说中国农村卫生大会在江苏南京召开，长期处于农村基层，做过乡村医生，现在又和村医滚打在一起的我，不能参会，也想表达一下心声。于是在周末，啰嗦几句，希望能够凑凑热闹。

1  当前农村卫生的重点问题是什么？

医改四年多，说句不客气的话，公立医院改革没有什么可喜可贺的进展，农村基层也是岌岌可危，被称作农民健康守门人的村医生存艰难。县乡村三级农村医疗卫生网的网底面临破裂危险，根本原因是什么？重点问题有哪些？

根本原因：对农村基层医疗卫生机构的认识还不够清楚，或者在政策执行过程中有偏差，致使农村医疗机构服务能力进一步弱化或萎缩，加剧群众看病难看病贵。对村卫生室到底如何定位，不清楚。对于乡镇卫生院也存在很多模糊认识，有的地方认为乡镇卫生院就不要看病，做好公共卫生服务工作就行了，这很多不正确的认识，导致好医生留不住，基层医疗服务萎缩。

由于认识偏差，当前农村基层存在的重点问题有：

（1）卫生室建设靠村医自建。尽管国家在有关乡村医生、形成一体化管理政策方面均把村卫生室当做三级网的网底，也就是纳入医疗卫生网，而具体就村卫生室建设国家并没有给予更多的资金投入，致使目前大部分村卫生室仍为村医自建，也就是村医用自己的钱建成国家要求的村卫生室来为村民提供医疗服务，有的地方政府给了很少的一点补贴，有的地方与村级服务中心共建。特别是很多地方强制村卫生室整合，整合后缺乏规制，难以发挥整合预想的效果，严重影响村医积极性。

（2）村医身份模糊。几十年来，国家文件都把村医当做“知识分子”要求的，不管是执业准入还是具体从事的工作。1981年，卫生部的文件说的也很清楚。但是几十年来，从来没有那一级政府把村医当过干部，都是自给自足，是地地道道的农民。新医改实施基本药物制度，村卫生室成了首选，零差率把原本依靠药品差价维持基本生活开支的村医逼上死路。很多村医逃离，一些村医把行医干公卫当做副业，自谋生路，有的开理发店，有的办小卖部，有的跑保险，有的兼职电工，有的买个三轮车拉货，致使本来就十分繁重的基本医疗卫生服务质量难以保证，村医没人干，勉强干着的要么干不了别的，要么凭的是那份感情，要么年龄大，总之，还在干的，基本上都是怀着一丝希望，希望国家能够有个好政策。

（3）养老问题还在梦中。由于身份问题，乡村医生是一辈子退不了休的科技人员，必须干到老死或病死在岗位上，因为不干了，就什么也没有了。尽管不久前，卫计委下发了村医养老的政策，看起来有希望，然而，依然是镜中花水中月。说实话，出钱出硬政策的只能是政府财政、人社部门，淡淡卫计委发个文件能有多大作用呢？很多时候，国务院发的文件，下面能够执行多少呢？因此，这个文件只能看看，想想，只能是一个姿态，一个号召。

（4）致死村医的基药政策必须改变。导致村医直接难以活下去的一个最根本原因是基药进村，我曾经写过一篇文章，《基药进村，当慎！》，然而因为地位低微，声音太弱，总之不符合领导意图，因此只能是发牢骚。从实际情况看，强推基药，由于品种少而且不完全符合千差万别的农村实际，同时配送很难到位，致使村医无药可用，实行零差率，国家补贴太少而且没有公平的补贴办法，致使村医收入锐减，严重挫伤村医积极性。还有一些地方，追求表面，盲目强制整合村卫生室，进一步加速村医逃离。

（5）新农合进村管理不善加剧医疗服务萎缩。由于信息化建设滞后，在新医改政策中设计的新农合进村，允许村卫生室从事基本医疗服务，新农合给予门诊保险的政策，很难比较好的执行。由于村卫生室量大面广点分散，而且很多是个体户运作，监管难度极大。新农合基金又是涉农资金，决不能出任何问题，因此大部分地方出于基金安全采取了很多办法，但依然难以令人放心，不但如此，由于手续繁杂，方法变态，也同时给村医造成了很多不应该有的工作量。同时由于强制管制，进一步加速医疗服务萎缩。

（6）卫生院的人才问题。卫生院缺人是农村卫生存在的最突出问题。由于缺人，卫生院难以避免非法行医，由于缺人，卫生院的医疗服务进一步萎缩，老百姓看病难看病贵，新农合基金紧张，基本公共卫生服务难以做实做好做到位。

（7）卫生院的管理很不专业。我国的医疗卫生管理同其他行业一样，本来都不咋的。医院管理由于其专业性更强，所以管理更差。作为乡镇卫生院，又是最底层的集体医疗卫生单位，因此管理自然更不专业。特别是工资全额保障，药品零差率之后，很多卫生院院长不能适应新形势，沿用过去单纯按收入发工资的考核模式，很难调动职工积极性。加之，国家明确要求，不能以收入来考核，而且提出以“服务数量、质量和病人满意度”为主的考核办法，院长很不理解，无法较好执行，致使职工工作积极性下降。

（8）执业环境越来越恶劣。当前医疗执业环境越来越差，医闹已经由大城市蔓延到农村。政府和稀泥式调处进一步纵然医闹，村医应对危机能力差，抗风险能力弱。目前我国的医患纠纷处理法律，对农村基层医疗服务构成极大的威胁，甚至是毁灭性的。特别是实行过错责任，实行过错责任推定，要证明自己没错就启动了“举证责任倒置”，得自己举证，如果无法证明，就得承担不利后果，而赔偿一般很多，村医承受不起，而且没有司法救济渠道。基层医疗服务由于功能任务要求低，自然设施设备、人力肯定不如大医院，因此从情理上讲，法律应该设置救济，但没有。往往一起纠纷，可能一辈子的辛苦就会付诸东流。

2  怎么解决？

面对农村卫生如此严峻的形势，卫计委应该拿出一些得力的政策。否则，网底破裂是迟早的事。

首先要对形势有一个正确的清晰的判断。好像医生治病，首先得把病认准。

其次要下决心。当前农村基层这些问题既严峻也迫切。很多地方已经没有村医了，农民的基本公共卫生服务谁做？基本医疗服务谁做？没有人做，农民的新农合筹资工作难度将很大。村医养老问题得不到解决，也影响村医队伍稳定。村医的未来没有一个明确的目标，他们看不到希望，对暂时收入锐减更是无法忍受，很难保证医改各项工作顺利开展。因此要尽快改变不合理的基药政策。要尽快明确村卫生室的设立、投资、管理、分配等等制度建立。要把村医的养老问题尽快落实，要呼吁国务院出台硬政策。要尽快建立村医进入、退出、管理一整套实实在在的政策。要抓紧卫生院的缺人、留人、管理不内行的问题。要把优化医疗执业环境当做大事，这比建立黑名单、打击非法行医、搞三好一满意可重要得多。把村医留下了，不要让他们继续失望，否则，你们扩大基本公共卫生服务项目只能是纸上谈兵，谁去做呢？（徐毓才）