陕西吸引优质医疗资源下沉，创造了县镇一体化改革。10年名曰“卫生管理县镇一体化”，13年改为“医疗服务县镇一体化”，省政府办公厅出台了《关于推行医疗服务县镇一体化改革的意见》（陕政办发〔2013〕35号），市上也相应出台了实施办法。要我看，与很多医改点子一样，想法很好实施很难。

1  难在哪里？

一难难在人员统一管。怎么管？政策要求取向县镇两级医疗卫生机构原有人员编制身份限制，实行统一调配使用，根据需要双向流动，实行人才统一招录、合理配置、统筹使用。请编制、人事部门看看这“规定”能不能实施。

二难财务统一管理。政策规定，财务实行统一管理、单独核算，县级医院不得上收。你想想，一个家庭，做两锅饭，有好有差，怎么可能？

三难业务同一标准。政策规定，县镇两家医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、业务指导、绩效考核等方面执行“同一标准”。懂得医院管理的都知道各级医疗机构的功能任务不同，在制度、技术规范等方面肯定不可能“同一”。美国医院评价JCI标准也十分强调医院的“个性”，要求制度要结合单位的实际，做到位才是最重要的。而这个一体化竟然要求不同级别医院标准“同一”？

四难目标不可能实现。政策要求“利用3年左右时间，使实行一体化改革的中心卫生院医疗服务基本达到二级医院水平”。懂医院管理的人都知道，二级医院水平是个什么概念。一所中心卫生院企图通过3年时间达到二级医院水平，简直就是天方夜谭。

五难人员难下沉。政策规定，派驻乡镇卫生院的医务人员，收入报酬要结合乡镇事业单位干部报酬奖励政策，比县级医疗机构的同类人员高出15%以上。据我所知，现在并没有这样的政策。反过来，即使高出15%，难道就有人愿意下去吗？

六难医疗安全难保障。如今，医疗执业环境恶劣，医患关系紧张，基层医疗服务总体能力差，设施设备、人员难以应对疑难危重病，极易诱发医患纠纷，靠几个上级医院的医生很难解决什么问题，而且还可能给医疗安全带来隐患。

2突出重点

县镇一体化尽管只是改了个名字，由原来的卫生管理县镇一体化改为医疗服务县镇一体化，大家就应该明白，其重点就发生了根本性转变。因此，如今实施的县镇一体化重视的是“医疗服务”，作为县镇两家医疗机构，自然就成了“恋爱的主体”，要把“医疗服务”的安全、有效、方便、价廉作为追求目标，把提升医疗服务能力作为核心，把医疗服务的规范化，质量管理的标准化作为一体化的重心抓手抓好。

3 怎么办？

鉴于存在很多困难，又是各级政府抓医改的重点，不做不行，做不好也不行，那么我们应该怎么做？一要重视求实创新。任何工作都有办法，看你想不想办法，只要动脑子，办法总比困难多。二是不要贪大求多，一所县级医院只要认认真真做好一所卫生院的一体化就不错了。三要找准着力点和突破口。两家医院要坐下来走下去深入进去，分析基层的主要需求是什么，最急需解决的问题是什么，这很重要。依我看，目前，卫生院在制度职责的建设和制度文化方面比较缺乏，尤其是医疗卫生书写、医院感染管理、技术准入、合理用药、绩效管理与经济管理方面比较薄弱，如果能够利用一体化，有所进步，就是很大的成绩。这些就是着力点和突破口。四是从长计议。这次县镇一体化，不是一年两年，至少要三年，因此，实施县镇一体化的县镇医疗机构既要早动手，又要做好长远打算，谋划今后三年的目标和阶段性目标，力争取得应有的成绩。不为结婚的谈恋爱就是耍流氓，希望我们三年恋爱，不但要结婚，还要有结果。（徐毓才）