协和急诊女超人于莺辞职，引起巨大轰动。人们对医生职称晋升、科研论文、公立医院内部管理的论资排辈等等给予诟病与痛批。深圳率先出台《深圳市医师多点自由执业实施细则》，而且得到卫计委李斌主任的肯定并欲在全国推广，更是引人关注。支持者、反对者针锋相对，民间看法不一。那么，医生自由执业，前景到底如何？作为基层卫生人，这里我也谈谈看法，与同道商榷。

1  多点执业为什么叫好不叫座？

2009年9月，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》。随后，广东、海南、云南、四川、北京、江苏等地相继展开医师多点执业试点。经过两年多试运行，2011年7月，卫生部决定将试点地区扩大至全国所有省份，同时降低门槛，将申请医师的资格由副高级以上降为中级以上。

然而3年过去，多点执业在各地普遍遇冷，不少省份申请人数不足百人，在一些城市甚至出现“零申请”。为何医生多点执业“叫好不叫座”？人们普遍认为，这个“多点执业规定”，看起来是“放”，实际上在“稳”的观念操控下，确切地讲是“规范”。《通知》提出三类“多点执业”，一、二类实际上是自家医疗机构的服务延伸，不能算真正的多点执业。第三类倒是真的，但需要“第一执业单位”和相关卫生行政部门批准，实际上不是真正意义上的放开。

当然，出现“叫好不叫座”，除了《通知》本身外，还有很多其他原因。一是外界的“吸力”不大。民营医院少、小，还不正规，尤其在医生个人职业发展、医学科研、发展愿景等方面还不明朗。尽管表面看，薪酬优于公立医院，但不可低估公立医院的“灰色收入”及名目繁多的福利的魔力。二是多点执业后的职称晋升、学术交流通道仍然不畅，尽管文件规定，与公立医院享同等待遇，那仅仅只是文件规定。三是传统观念也制约着人员流动。中国有一个特点，总对过往心存感恩，在没有极大魔力吸引的情况下，很少有人愿意放弃已有的好处。

2  医生自由执业支持反对双方针锋相对

在对自由执业地关注中，反对者、支持者针锋相对。支持者，如中国社会科学院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏先生认为，要解决看病难看病贵就要允许医生自由执业。对一些人担心，医生自由执业医疗服务定价放开，会造成医疗费用大幅上涨的顾虑，他可以肯定地说，在其他条件不变的情况下，放开医疗服务价格，医疗费用肯定会有所下降。因为放开医疗服务定价，医生就不需要变相地“以药养医”、“以检查养医”了。同时他肯定放开医生自由执业会进一步降低患者的总体负担。对人们担心医生自由执业后，是否会更多地出现诊疗行为不规范，他坦言：自由执业使得执业的收益和风险全部落在医生个人头上，他们工作会更认真也更注意自己职业道德，对声誉会尤其看重。这是市场经济体制下一种非常优秀的激励约束机制。

反对者，如北京大学公共卫生学院教授周子君，他认为，医生自由执业，会撕破现有的公共医疗服务体系这条裤子，百姓看病也会越来越贵。他肯定地认为多点执业以后，医疗服务价格会迅猛增长，好的医生全去私立医院了，我们怎么为百姓提供安全、可靠的医疗服务？他还担心放开后，医患纠纷也会越来越多，一个医生不停的走穴，可能会留下一堆烂摊子。

3   医生自由执业可能没有那么好但也一定没有那么糟

面对双方观点，我更倾向于支持者，因为周教授担心“好的医生全去私立医院了”，显然是多余的。因为如果公立医院凭借国家的土地无偿占有，资金大力支持，政策多多保护，多年来形成的种种优势，竟然让一个好医生也留不住，这样的医院恐怕也该关门了。同时，如果“一个医生不停的走穴，留下一堆烂摊子”，这样的医生恐怕也没有人敢要了。正如广东省卫生厅副厅长廖新波所言，以市场为导向的医生多点执业可以倒逼政府和社会对医生价值的尊重，不要认为放开就会乱。放开后，医院为了保持医疗技术力量稳定会提供更合理的报酬；而医生本身也是有自律性的。如果做完手术以后就找不到人了，这样的医生怎么立足？

因此，我们有理由相信，医生自由执业，一定会如同在鱼池里放进几条鲶鱼一样，激发出所有鱼的活力，可能没有支持者想象的那么完美，但绝不会如反对者讲的那么糟。

4  医生自由执业还需要很多禁锢待突破

一是法律。首当其冲的就是《执业医师法》。该法规定，医师只能在注册的医疗、预防、保健机构执业，而且一个人只能注册一家医疗机构。其次是《医疗事故处理条例》，该条例规定，医务人员发生医疗事故，由医疗机构承担赔偿责任，自由执业后，很可能出现推诿责任问题。一个比较可行的办法是明确有医师承担责任，落实强制医疗责任险和医疗意外险，通过保险解决。

二是人事制度。我国的医师不是自由职业者，而是有行政隶属的单位人；医师聘任都是全日制的工作时间，没有弹性和契约工作时间的概念；医师绩效考核的目标和量化指标相对随意……。在这样的人事制度制约下，即使允许医师不经单位和卫生行政部门批准即可自由执业，但其在工作时间、对原单位工作责任和绩效考核的影响客观存在，众多医师的后顾之忧显而易见，自由执业的可行性、合法性必受质疑。

三是医疗机构和医师水平的现实差距，难以保证医疗质量。我国医疗机构实行分级管理，不同级别医疗机构的软硬件差距显著，医师实行等级很多职级，即使同一职级的医生水平也有很大差异，因此，医生自由执业，进入不同级别医院后，医疗质量难以保证。特别是基层和民营医院普遍存在的规模、设施、尤其是医疗技术水平与人才与大医院的差距，使服务质量同质化为社会普遍担忧。自由执业者在缺乏原执业单位技术、时间、团队支持的前提下，医疗质量的保证更为堪忧。

5   自由执业，应该是新医改的方向

无容置疑，新医改探索了四年，国家投了不少钱，但效果不尽人意。基层给钱了，服务能力萎缩了。公立医院改革如坚冰一块，民营医院人才瓶颈难以突破，以药养医也不是一个取消药品加成那么简单。曾经的旗帜——高州倒了，漳州曝出惊天药品回扣腐败大案，名院医生辞职，老百姓看病难看病贵似乎并没有彻底缓解，一个强大的声音在呼喊——让医生自由执业吧！

5.1为什么说医生自由执业是新医改的方向？

我国医疗资源配置不均衡是导致老百姓看病难看病贵的核心。在众多医疗资源中，人是最根本的。有了人，就会有一切。近年来，我们一直在忙乎药的问题、基本医疗保险的问题、基本公共卫生服务均等化的问题、医疗服务体系建设问题、公立医院改革问题，发了不少文件，出台了不少方案，提出了不少办法（如一般诊疗费、县镇一体化、医联体、平价医院、先看病后付费等等），然而始终没有触及最根本的“人”的问题，这也就是医改为什么难以取得预期效果的原因。

5.2怎样才能做好“人”的事？

首先要坚决地放开医师执业，打破医生走出公立医院的各种限制，让医生自由地飞起来；同时要改革医师职称晋升评价制度，取消论文、科研、外语、甚至年度考核、计划生育等等不相干的指标，强化工作数量质量和患者评价、同行评价等；要改革编制与工资制度。取消以职称定工资的工资制度，取消医院编制制约，让优秀医务人员自觉自愿去基层工作而不要强制医务人员、大学生下基层，这不会持久不可持续，不符合科学发展观要求；要加快医院去行政化。取消院长的行政级别，改革院长的任命制，实行医院员工公推公选；要重造农村医疗卫生服务体系。把中心卫生院建设成名副其实的区域医疗中心；将一半以上的公立医院改制成民营医院，对欲求扩张的公立医院注入民营资本，直接将国家资产评估做股，尽快明确村卫生室、村医的资产性质、人员身份、养老等问题，限制公立医院野蛮扩张。

如今，于莺们迈出这一步，我们应该为之欢欣鼓舞，应该为之改良环境。让我们一起来为带路的于莺壮行。（该文已经被《医药经济报》刊登了）