13起产科医患纠纷的分析

徐毓才

（陕西省山阳县卫生局，726400）

摘要  本文通过对某地3年13起产科医患纠纷的分析，认为产科纠纷多发的三方面原因，包括①存在医生服务不规范、告知不细致、监测不准确，②医院管理有瑕疵，③客观上存在社会原因和产科本身风险大，提出规范服务行为、完善医疗告知、抓住关键环节、加强培训四个对策。

关键词  产科；医患纠纷；发生原因；防范对策

现将近3年来，我县具有产科技术服务资格的6家医疗机构发生的13起产科医患纠纷予以分析，期待能够找到原因，提出对策，给医疗机构尤其是基层减少纠纷，保障母婴安全以帮助。

1 一般资料  本组13起，孕妇均为初产妇，年龄在22-30岁，孕产妇死亡2起，新生儿死亡2起，新生儿死亡并产妇损害1起，死胎死产3起，新生儿严重产伤1起，涉及早孕诊断与处置4起。占6家医疗机构医患纠纷总数22起的59.1%。

2 发生原因

2.1  医生因素 

2.1.1  服务不规范  13例有4例源于早孕诊断与处理。1起因宫外孕破裂大出血，基层医生面对25岁月龄妇女听到患者自诉头昏，发现患者面色苍白，竟然没有询问月经，没有测量血压，只给予输液，四个多小时，患者起立突然昏倒，送医不治身亡；1起接诊医生只询问少妇丈夫近三月不在身边，对停经武断为“月经不调”，给予中药破血调经，正好被查已孕，不久确诊胎儿唇腭裂，难以排除中药的嫌疑；1起也因于未明确已孕，但B超提示不清，本可以观察待诊，医生急切处以“宫瘤宁”；最后1例，少妇自测已孕，去医院要求人流，接诊医生没有复查是否已孕，也没有做B超查清孕卵部位，即可施术。两周后，大出血，因于宫外孕破裂。

2.1.2  告知不细致，签字不规范  实施医疗告知是尊重患者知情同意权的必要措施，不但十分必要而且必须做实做细做规范。共6起死胎死产和新生儿死亡，都不同程度存在告知不细致，有的知情同意书上有签字，但对内容不清楚，有的签了字，但签字极不规范。如，在1起新生儿死亡纠纷的《阴道试产知情同意书》上，既没有医生签字，产妇签字内容为“同意顺产，谅解意外”。

2.1.3  监测不准确  从纠纷发生的过程看，往往有很多“突然”，就是当职医务人员没想到，说不清，专家讨论觉得找不到一点“蛛丝马迹”，觉得很“无理”。如，3起死胎死产，监测报告一直正常，直到出生前几分钟还是，突然生出来是死的；1起产后产妇死亡，所有生产一切顺利，出血不多，各项监测指标正常，但在产后6小时突然昏迷，血压不升，这些情况看起来好奇怪，家属就难以接受，估计很可能“监测数据”欺骗了我们，一方面是人的问题，一方面是设备的问题。

2.2  医院管理因素  医患纠纷的发生，表面看起来是医生的不规范、不尽职尽责，是态度、水平、意识问题，而深入分析，几乎每一次医患纠纷，医院管理都难辞其咎。说服务不规范，而医院就没有规范，说医生防范意识差，医院就没有培训过，说监测水平、设备问题，医院应该思考一下，自己是否建立起产科监测人员培训计划和上岗准入制度，有了制度是否落实到位，护士、医生的配备是否足额，每次医患纠纷发生后，管理者是否进行过讨论，找到了症结，进行了整改，整改是否彻底到位。

2.3  客观因素

2.3.1  社会因素  不可否认，当前社会矛盾尖锐，医疗执业环境恶劣，人们对腐败、社会分配不公，等等问题的强烈不满，导致心态难平，往往容易把愤懑发泄到更加弱势的地方，医院、医生、护士就自然成了泄愤的出气口。法律的不完善不公正和执法疲软也加速了社会矛盾的产生，加剧了矛盾的尖锐程度，社会管理的不力，处理问题的无原则、和稀泥更加显示了社会不公，换钱买平安越买越不安。期望社会和谐，社会越来越不和谐。

2.3.2  产科风险特点  人所共知，患者一旦进入医疗机构这种充斥着各类工作人员和高科技因素的复杂系统之后，就不可避免地面临风险。每一项操作（包括手术、治疗、用药、检查）都有风险存在，风险无处不有。相反，医学的发展与进步并不意味着风险的减少，反而会增加新的风险。医疗风险远远大于其他领域。大多数情况下，临床诊断、预防、治疗和护理活动都是一个患者结果不确定的过程。作为不同的主体，医疗机构、医务人员、患者、患者亲属每时每刻都面临着发生患者安全事故的风险。这些就是医疗风险的必然性、高发性和全程性。而且医疗意外的发生往往是由于多个错误同时出现并相互作用，最终导致一个系统崩溃，医疗差错大多数是隐性的，而且隐性差错是系统安全的最大威胁。这就是医疗风险的系统性和隐匿性。据有关资料，不管是国外⑴还是国内，产科都是个临床科室里风险最大的⑵，因为产科安全关系母婴二人，社会关注度高，在医疗鉴定中，新生儿，哪怕只活了几秒钟，也是独立的鉴定主体，因此新生儿死亡，如果构成事故往往容易形成高等级医疗事故，加之分娩过程千变万化，而我们因人力、配备，孕产妇系统管理等等方面存在着明显的瑕疵，客观上也是导致产科纠纷多发的原因。

3  纠纷举例

【案例】缩宫素使用不当，造成过强及不协调性宫缩，致胎儿宫内窘迫、新生儿抢救无效死亡引发医疗纠纷。

某孕妇以“停经10月、阴道流水11小时”之主诉入住某县医院，入院诊断为：1、孕2产1足月孕LOA待产，2、胎膜早破。因宫缩乏力，静滴缩宫素，行右侧会阴侧切、胎头吸引助产下娩出1女婴，呈重度窒息，经抢救无效死亡，产妇因产后大出血行子宫次全切除手术。

事出后，家属对这一医疗结果不满，引发医患纠纷。市医学会鉴定，家属不服，申请再次鉴定。经省医学会鉴定构成一级甲等医疗事故（新生儿）和三级丙等医疗事故（产妇）。鉴定认为存在如下医疗过失：（1）产科处理过早干预，特别是在第二产程中，未履行常规阴道检查，误认为宫缩乏力，而盲目静滴催产素加强宫缩，致使胎儿窘迫——新生儿重度窒息——新生儿死亡；（2）产后出血处理不得力，致使产妇子宫次全切除术。医院给予经济赔偿共计227982.96万元，并负担案件受理费8300元

4 对策

4.1  规范医疗服务行为  从13例纠纷看，产科纠纷可以发生在孕产期的全过程。13起有4起都因为早孕诊断与处置，这本是比较简单的，不该发生纠纷的，但却比较多的出现，说明规范医疗服务行为很重要。医院要制定《诊疗常规》，严格要求每一位医务人员按照规范去做，不管生人熟人都必须一样，不能偷工减料。

4.2  完善医疗告知  产科告知很多很重要，包括实施特殊检查、特殊治疗的告知，实施手术的告知，输血告知，甚至使用特殊药物也要告知。具体包括尿妊娠试验、人流（药流、刮宫）、超声检查、放环取环、使用缩宫素、阴道试产、剖宫产、输血、宫腔填塞等等。每一项告知要科学、详实，告知签字要规范明白。

4.3  抓住产科风险管理关键环节 

产科的主要风险包括3类，一类是未能及时识别胎儿宫内窘迫，第二类的剖宫产不及时，第三类是引产用药。因此产科风险管理也必须从这3方面着手。

4.3.1 及时识别胎儿宫内窘迫

一要做好胎儿监测。胎儿监测是一种有价值的诊断工具，但是，医生应让产妇及其家庭成员对分娩结果抱持一种现实的期望，同时，也不要一味地依赖于胎儿监测技术，必须跟患者做有效的临床沟通。美国产科的专业技术规范要求产科医生和护士都要接受如何阅读、理解和判断胎儿监测结果的专门训练。一种可以考虑、但不提倡的临床风险管理措施，是施行非产科临床医护人员胎儿监测培训和周期性的胎儿监测能力考核，并且，对相应的培训和考核结果予以记录

二要做好风险筛查。快速发现产科临床风险管理问题的关键，在于协调周密的患者结果筛查过程。比如：人员十分充足？是否存在各种高危因素？谨慎判定经阴道分娩的可行性。“宫底按压”有时与肩位难产这一不良结果相关联，有可能被指控为肩位难产的原因。

三要做好产科记录与保存。医院的产科医疗规范，应当具体规定医生和护士在病历中记录胎儿监测的具体内容和开始时间。这样做，有助于确保缩宫素给药等关键产科医疗措施的病历记录的一致性。胎儿监测图应当保存在一个安全、保密的场所。（美国规定：保存至21岁）如果有朝一日被起诉，胎儿监测图就可以作证。最理想的是保存在母亲的病历中。一定要让所有产科人员明白：正确记录和保存产科病历的重要性，怎么强调也不过分。所有的临床信息，包括医生针对胎儿宫内窘迫所采取是各种措施，都必须客观地如实予以记录；产科医疗记录应当按照保密的要求予以保存。另外：正确维护胎儿监测设备毫无疑问是最重要的工作之一。

4.3.2 及时剖宫产

紧急剖宫产必须在产科医生做出剖宫产决定之后的30分钟内开始实施，也就是“从决定到切开”最多不超过30分钟。这是30分钟原则。要不违背这一原则，关键是产科医生和麻醉师的实时可及性（值好夜班、不离岗、不脱岗）；手术设备；产科病房与手术室的距离，确保及时转送（电梯）。

4.3.3  引产用药千万别放肆，必须有明确指症

一旦决定为患者做引产，就必须考虑到特定引产措施的具体风险。医生不能通过电话指导护士用药。在胎儿窘迫的情况下，“主管医生必须亲自检查产妇和胎儿”，如果分娩的不良后果与引产有关，而且医生不在现场，那么相应的诉讼案件很难辩护。剖宫产后阴道分娩发生子宫破裂不在少数。有剖宫产手术特权的医生必须“立即可及”，据此全科医生不在其中，甚至，不符合条件的医院也不能实施剖宫产后阴道分娩。

4.4  加强培训增强风险意识

培训始终是风险管理的核心。做有效的培训既是成功经验的分享，更是失败教训的分享，实际上后者可能更重要。产科培训既应该包括知识技能的培训，也包括态度意识的培训，既有针对性的某一种能力培训，也包括长期的反反复复的专业新知识培训，既要培训业务人员，还要培训管理人员。如在产科风险管理要点中，①产科医生、助产士和护理人员的编制必须充足合理②确保产科医生的实时可及性（即：必须坚守岗位）③产科医护人员应当周期性的接受产科临床风险管理培训④医院应当制定产房和手术室之间患者转送和陪护政策，确保剖宫产患者的及时转送及母婴监护的连续性⑤剖宫产手术团队必须在30分钟之内集合完毕，做好充分的手术准备⑥儿科或新生儿科医生应当参加剖宫产手术，及时提供新生儿的医疗评估和医疗处置⑦为剖宫产后阴道分娩患者做好外科手术准备⑧维护和更新胎儿监测设备和其他医疗设备，以上8条就不单纯产科工作人员需要知晓，更重要是管理者必须知晓。而⑨在产科医疗规范中明确要求记录胎儿监测图⑩按照规定保存胎儿监测图，用来同医疗记录相互参引和对照⑾在引产之前，产科医生必须亲自诊察患者并予以记录⑿根据产科医疗规范实施宫底按压则主要需要产科业务人员必须烂熟于心，精熟于行。

参考文献

[1]李庆功.临床风险管理[M].北京：人民卫生出版社2009:383

[2]谢志连，徐毓才.产科医疗纠纷产生的原因与防范[J].现代医药卫生2011,19:3023