医疗机构名称：                                   

所有制形式：（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其它 

       （6）股份制（7）股份合作制                     （     ） 

服务对象： （1）社会   （2）内部                             （      ）

地    址：              联系电话：

法人代表（主要负责人）     

姓名：        性别：   出生年月：        

专业：       职务：        职称：        

执业人数

其中执业医师      人，执业助理     人，执业护师  人。

性质：（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性        （      ）

校验需要说明事项（包括人员增减、诊疗科目变化等）

医疗机构申请校验自评意见

法人或主要负责人：

年    月    日

卫生行政部门审核意见

校验日期： 201    年     月     日

校验结果：合格（      ）

暂缓（      ）暂缓至    年    月    日

暂缓原因：

经办人签名：                评审领导签名：

校验机关（章）：

年    月    日

医疗机构名称

法人或主要

负责人

姓名：        性别：       出生年月：

技术职称：

诊疗科目

校验需要

说明事项

（包括人员

增减、诊疗

科目变化等）

医疗机构

自评意见

法人或负责人（签字）     

                   年    月      日

镇卫生院

审核意见

院长（签字）     

                     年      月    日

卫生行政

部门

审核意见

校验日期： 201    年     月     日

校验结果：合格（      ）

暂缓（      ）暂缓至    年    月    日

暂缓原因：

经办人签名：            评审领导签名：

校验机关（章）：

年    月    日

医疗机构名称

镇      村卫生室

法人或主要

负责人

姓名：        性别：       出生年月：

技术职称：

诊疗科目

校验需要

说明事项

（包括人员

增减、诊疗

科目变化等）

医疗机构

自评意见

法人或负责人（签字）     

                   年    月      日

镇卫生院

审核意见

院长（签字）     

                     年      月    日

卫生行政

部门

审核意见

校验日期： 201    年     月     日

校验结果：合格（      ）

暂缓（      ）暂缓至    年    月    日

暂缓原因：

经办人签名：            评审领导签名：

校验机关（章）：

年    月    日