村医现实问题思考

徐毓才

新医改四年，很多地方强推，使一些政策到了村，领导因此出了名，得了政绩，升了官，却害苦了村医，因此导致网底不稳甚至破裂。君不见，卫计委通报2013年4月份医疗服务情况显示，与2012年4月底比较，全国基层医疗卫生机构减少5180个，其中村卫生室减少9881个。在当政者看来，医改形势一片大好的情况下，为什么会出现如此情况，我认为应该深刻反思。

一  为什么村卫生室大幅度减少？

从我所了解的情况看，有以下几个原因。一是卫生室整合，一些地方盲目执行国家“一村一所”政策，对原有村卫生室实施强行整合，不管两个，三个都必须在一起，否则不予承认行医合法性，一些原本合法的变非法，一些被强制变成个体诊所；二是因为政策导致村医收入锐减、执业环境恶劣被医闹闹得逃离，关门歇业。

二  强制整合存在的问题

一是村卫生室产权不清，引发矛盾。现如今，卫生室基本上都是村医自建，一些地方前些年实行卫生室达标建设但没有资金支持。为了达标，要么新建，要么改建，村医花了不少钱，有的地方国家给予了一些补贴，但很少，卫生室产权实际上应该归个人，但要是整合，几个村医只能共用一处，必然涉及租金问题，然而国家没有明确政策，必然引发内部矛盾。二是任务分工难。曾经各自为政个体户式经营的村医，没有上下班，病人随来随治，公共卫生工作趁自己时间抽空就干，现在是集体，怎么分工，上下班怎么安排，药品怎么购进怎么保管，一切都没有规制，使得，整合的结果是效率下降，人心涣散。三是钱难分。工作难分，钱更难分。目前，村医的收入大体有基本公共卫生补助、基本医疗服务补助（即药品零差率补助）、基本医疗服务收入（即一般诊疗费）三部分。基本公共卫生服务补助可以按项目走，但难免不平衡；如果整合在一起，后两项涉及基本医疗服务的，就很难分好，因为医疗服务工作没有办法区分清楚。人常说，两口子都经常磕磕碰碰，发生摩擦，弄不好都离婚，何况本来就曾经是潜在对手的几个人，硬性整合在一起，怎么可能不发生矛盾呢？而面对这些，国家又没有规制，因此，大部分整合的结果是貌合神离，服务能力下降。

三  哪些政策起了副作用？

一是基药政策。基药目录不全，配送难到位，临床无药可用，致使临床医疗难以正常开展，上级医院转诊回来的病人没法治疗；二是新农合信息化程度低，村卫生室的医疗行为无法监管，个体户式经营模式人为操作机会多，基金风险大，为此各级监管部门首先着力解决的是防止套取。然而，由于新农合十年来，机构建设普遍滞后，难以适应事业发展需求，想方设法防村医，因此就出台了很多政策，立足于“处罚”，但也仅限于经济处罚，因为不可能取缔，直接取消资格当地群众不答应，即便如此也是防不胜防，实际合疗监管的结果是坏人没管住，好人没得好，反而很麻烦。三是基本公共卫生服务政策设计与补偿都有问题。从项目设计方面，一些项目劳民伤财，如居民健康建档，过于超前，花了很多时间，加班没有作用；二是项目资金拨付多是按照工作量预拨和考核兑付，现如今，农村居民大量外出，越是偏远外出越多，致使很多工作没有办法实施，如慢病管理、重性精神病管理等，因此国家要求的基本公共卫生村医干40%的活拿40%的钱实际上根本没法落实。四是各类补贴实际上能够真正到位。一方面不能及时；二方面不能正确；三方面不能足额。作为村医因为害怕卫生院，院长说不给，他们只能忍，是敢怒不敢言，有的甚至连怒都不敢怒。

四  反思

现如今，我们对待村医的一些政策便对吗？我们能把村医当干部一样对待吗？我们包得起吗？如果不能，我们能不能把村医当做自由执业者对待，少些政策限制，如不要求村卫生室整合，不那么强行达标，非要要求面积60、80平米？不实行基药制度，不实行零差率？既然是购买医疗服务，为什么不把选择权交给农民，他们愿意在哪儿看病就在哪儿，合疗实行门诊家庭封顶，不要去折腾什么诊次总额预付？