新农合基金运行风险分析

陕西省山阳县卫生局（邮编：726400）   徐毓才

作为县卫生局分管新农合工作的干部，一直以来，我无时无刻不在为新农合基金运行的风险而忧虑。古典名著《红楼梦》里有一句话，“巧者劳而智者忧，无能者无所求，饱食而遨游，泛若不羁之舟”，道出了一个真理，忧虑者一般是“明白人”，因为“明白”风险而又无能为力，便生出无穷无尽的忧虑来，“初生牛犊不怕虎”便是不知道“虎”的厉害。那么，风险何在？

1   基金量迅速加大带来的风险

为了“病有所医”，几年来，国家在保障农民看病问题上，不断加大资金投入，新农合基金迅速膨胀。我县2007年合疗启动时，个人10元，国投40元，总额50元，09年个人20元，国投80元，总额100元，10年达到150元，11年230元，到了今年达到300元，按照全县39万多农民，合疗基金总额超过亿元。

2   政策调整带来的风险

2.1  村级门诊统筹的风险   为了方便广大参合农民看病就医，同时也为了解决村卫生室的生存与发展问题，国家要求“积极将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围”。然而，由于村卫生室固有的分散型个体化经营方式，加之目前村医素质的参差不齐、信息化程度不高以及“人性”本质上的难以克服的缺陷必然“铤而走险”。

2.2  报销比例越来越高催生的风险   随着合疗资金量的增大，国家在报销比例方面主张逐步加大，2011年要求达到70%，2012年提升到75%，而且为了引导病人下沉，给予基层更高的报销比例，从合疗住院报销情况看，乡镇卫生院为最基层，有的地方已经报销到90%，甚至提出“中医药治疗全免费”，“只交100元，住院费用不用管”等极端做法。如此，原本企图依靠“群众”协助监管“费用”，因为“于己无关”而失去了“动力”。

3  基层医疗服务管理薄弱带来的风险

3.1  基层医疗服务能力不足带来的风险   医疗文书是医疗过程的真实记录，既是医疗质量评定的依据，也是司法诉讼凭据，医疗保险报销合理性、合法性审核也必须依据医疗文书（特别是住院病历）。然而，由于基层医疗机构先天不足，规模小，能力弱，吸引、留住优秀医疗技术骨干的能力差，加之新医改以来，一些地方对基层医疗卫生机构的定位发生错误，强调“基本公共卫生服务”，弱化“基本医疗服务”，使得基层医疗卫生机构医疗服务能力迅速“衰弱”，导致基层大量存在编造病历只为报销的情况，具体表现在：（1）医疗文书书写与病人诊治两张皮；（2）病人出院后按照“处方”补写病历；（3）病历记录与治疗用药严重不符等等，存在着极大的安全隐患，同时，也使得合疗日常监管无法进行。

3.2  基层医疗卫生机构管理能力不足带来的风险  长期以来，我国的医院管理本来就落后，正如周生来教授所言，我们的医院是“一流的技术、二流的服务、三流的管理”。而越到基层，管理能力就越差，一是越到基层，对管理越不重视，二是懂管理的人也越少，三是几十懂的人也不是什么有水平的。因此，导致，我国目前基层医疗卫生机构管理水平十分落后，难以满足当前群众医疗卫生服务需求，也难以满足新医改的需求。

4  监管落后带来的风险

4.1   放松警惕与麻痹大意   人常说，“7年之痒”。意思是说许多事情发展到第七年就会不以人的意志出现一些问题。结婚久了，新鲜感丧失。从充满浪漫的恋爱到实实在在的婚姻，在平淡的朝夕相处中，彼此太熟悉了，恋爱时掩饰的缺点或双方在理念上的不同此时都已经充分地暴露出来。于是，情感的“疲惫”或厌倦使婚姻进入了“瓶颈”，如果无法选择有效的方法通过这一“瓶颈”，婚姻就会终结。简单说，就是结婚7年是个危险期。合疗从省试点至今8年，我县也已6年，人们开始麻痹了，总以为合疗制度成型了，基本规范了，管控也有手段了，我们都是“老手”、“专家”了，也没有多少新花样，容易大意。

4.2   经办中心建设落后  经办中心统管着全县合疗资金的运行，责任重大。特别是与人社局下属的“社会保险事业管理局”比较，更显得事多、庙小、人少、规格低。就拿我们县来说，社保局管理着城镇职工、城镇居民两个医疗保险，同时管理着养老、生育、失业和工伤保险，就医疗保险而言，不过4万人，而新农合近40万人，社保医疗网点不过十几个，而新农合就400多；社保局有两处办公地点，自有，而合疗经办中心没有一处办公地点，目前还蜷曲在卫生局地下一楼，阴暗潮湿；社保局有二三十人，而经办中心只有9个编制；社保局正科级单位，而经办中心副科级。

4.3  监管手段落后  面对遍布全县的400多个合疗报销网点，特别是“个体户式”的经营方式，没有信息化，凭借不到10个人手的纯手工监管和人工审核，实在难以确保不发生风险。与医保监管相比，社保局已与各定点医疗机构药店联网，其门诊可消费资金已经全部划入个人账户实行刷卡支付，这部分资金，可结转、可继承，也可用于结付住院自付，实际上就明确了这“医保卡”上的资金是属于“自家”的，对于管理“自家”钱，谁都会认真，风险分散到了每个人，自然没有了风险。而新农合没有，所有资料审核全部手工操作，门诊也实行“报账制”，人为操作的成分大。尤其是政策规定“把把清”，当年不用过期作废，因此势必导致胡花乱花，反正结余的也不归我，即使买些药放在家里，也不“好食”国家。