三年医改回头望（一）

药品“三统一”的成败得失

徐毓才

【序】进入四月，国家全力推行的新医改就满三年了。三年来，各级政府为了新医改，不可谓不卖力。表现在：出了不少政策，签了不少合同，进行了大量的调研和年度考核，重奖了一些“先进”，约谈了一些工作推动不力的官员。很多地方也提出，一把手抓医改的“一把手工程”，还提出“感情论”，言下之意是，谁对医改不倾心竭力就是对老百姓没感情。然而，我们看到的医改，除了医疗保障制度使老百姓真真切切地感受到了实惠，一些医疗机构的基础设施建设取得了一点成绩之外，人们并没有得到多少实惠。群众看病依然难、依然贵，医疗执业环境依然恶劣，甚至更加严酷，徐文、王浩们接二连三地被伤害，尤其是伤害之后的“二次伤害”让人十分痛心和不解。一系列政策方面的“好大喜功”、“急功近利”、“脱离实际”和“办公室逻辑”直接导致花了钱办了“坏事”。因此，在医改三年将满之时进行回头望，深入分析我们的成败得失，对于做好下一阶段工作，完成十二五医改目标，尤为必要、非常重要。

【成】

建立基本药物制度，是新医改五项重点任务之一。政策规定，基本药物目录的确定由“中央政府”制定发布，按照“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量”。在《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（卫药政发〔2009〕78号）中对什么是基本药物阐述为，“基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品”。同时规定，“在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构确需配备、使用非目录药品，暂由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案”。据此，国家在2009年第一次确定的基本药物共计307种，各省增加了一部分“基本药物”，称作省增补目录，这两个目录就构成了基本药物目录。

为推动基本药物制度落地，各地采取了很多措施，安徽的“双信封”，陕西的“三统一”（即统一采购、统一配送、统一价格），成立了相应的组织机构，并将政策执行好坏纳入各级政府的年度考核，实行重奖，配套制定了一系列政策措施，落实了一把手负责制，打出了“感情论”。通过强力推动，目前全省上至县下至村，各级政府举办的医疗机构全面实施了药品“三统一”。

【败】

看起来风风火火的在执行，实际上只是“重压”下不得已的行为。明眼人一看就知道，这“不可持续”，地球人都知道，强扭的瓜不甜。为什么说不可持续呢？因为，政策本身有缺陷。

一是基药目录脱离基层实际。我们不能说目录制定的不科学，这些都是专家的智慧，也一定开展了调研，但是基层需要的很多药物没有，比如很多OTC类药，老百姓已经可以自主决定选用的却被拒之门外。有人说，专家，什么是专家，就是专业范围内的无所不知，专业范围外的一无所知。根据《陕西省卫生厅关于推荐我省基本药物专家库专家的通知》（陕卫药发〔2010〕10号）规定，“省、市、县级医疗机构推荐的专家要具有副高以上专业技术职务任职资格；基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）仅推荐医学和药学专家，须具备中级以上专业技术职务任职资格”，由此可见，这“专家”就过于“专”了，就缺了村医，而药品“三统一”政策执行者村医又是一大块，让人觉着这有点儿“包办婚姻”的感觉，明明给娃娶妻却是老子相亲。

二是政策存在缺陷。这些政策缺陷主要有在“三统一”招标政策中，提出“同质取最低、同价取最优”的中标原则，着眼于防腐而无法规避“恶意”压价行为，致使“中标即废”；②尽管制定了《药品统一采购动态调整管理办法》，但调整是需要时间的，而病人的治疗用药是不能等待的，尤其是一些急救药和常用药，我们的医疗机构和医生就好像家里的主妇，没有米可以只要有面，但不能米面都没有，没有醋可以不吃，但没有盐不行；③配送只到乡镇，无法保证药品收货查验核对的执行，如果出现质量问题谁应该负责，尤其给一些比较偏远和年事已高的村医带来极大的安全风险，也不符合《药品管理法》规定；④货款以县为单位集中支付问题。政策规定要在卫生行政部门下设“药品采购与结算管理中心”，落实编制、工作经费和结算专户周转金，配备人员，设立“三统一”药品采购资金专户，对药品采购资金进行统一归集和统一支付并实施专账核算，遗憾的是，这些文件全部是卫生厅发的，而编制、钱、人这些事却是卫生部门说了不算的，而且特别重要的是，这样做有必要吗？⑤“30日结算”可能吗？政策规定，“货款支付时间以采购合同约定为准，从交货验收到付款最长期限不得超过30日”。同时规定，“医疗卫生机构验收采购药品后，应及时向县（市、区）药品采购与结算管理中心提出书面支付申请，并附送支付申请明细表（载明支付对象、收款账号、支付金额、支付时限、验收药品清单等信息要素）”，县区“审核无误后，及时向中标药品生产企业或其委托的配送企业支付货款”。实际上，面对山大沟深遍及全县的好几百家医疗卫生机构，要在30日内做完这些事，基本上是不可能的，可怜的村医为了对账，写支付单和药品采购清单、明细表不知道要花费多少闲时间，这不是折腾人吗？

三是结果难以预测。从目前执行情况看，总体上严重影响了临床用药和患者治疗，导致医务人员有意见，老百姓有意见。大量的病人无法在基层完成治疗，只好逐级上转，致使“乡镇卫生院住院楼几乎空了”现象，出现新的看病难、看病贵。政府给老百姓的好政策，比如卫生院与卫生室的合疗门诊报销、卫生院的住院报销比例明显高于县级以上医疗机构等全部泡汤。特别严重的是，一些急救药品供应不上出现耽误患者，那就是生命安全无法保障的大问题。因此，我觉得这个药品“三统一”，如果继续照目前这种弄法，活得了多久，还不好说。

【得】

平心而论，政府的出发点是没有问题的。实行高度集中的大单采购、低价中标、统一配送、及时结算、配送到乡镇、零差率都是为了降低药品价格，减少配送成本，让利予老百姓，这一点不容置疑。而且，说句实话，大部分药品价格还是低于市场价的。问题是，如果单纯说药品价格，用政府招标与市场价格比较，本身就没有多少可比性，因为招标价在一定时段内是死的，变不了，而市场价随时可变，政府招了10元，我可以卖9.5元，而对于“个体药店”他们完全做得到；况且，他们可以不要“税票”，这价格自然可以便宜一些。另外还有一点，如果政府招标没有把价格压下来，个体药店自然就会高起来，正是由于招标压低了价格，才使得他们不得不压低，从这方面来看，政府招标对于控制药品价格绝对是起到了大作用的。功不可没，这是其一。

其二，实施药品“三统一”，有效规避了医药购销领域的商业贿赂问题。过去，给医疗机构供应药品的有好几家，都为了让医生多开自己的药，最求利益最大化，因此就自然在暗地里采取手段。如今，只有一家，不存在竞争，医生用也罢，不用也罢，商家也无所谓，因此很大程度上，可以规避商业贿赂。

其三，有利于临床合理用药工作的推进。因为没有了“利益驱动”，医生也就会安心地根据患者病情需要用药。医疗机构抓住这一绝佳机遇，组织医务人员学习“诊疗常规”，提高医生的临床医疗技术水平，改掉自己多年来养成的不良用药习惯，既可造福医生自己，也可造福老百姓，这也许是医改本来的目的，也就是回归医疗机构的“公益性”。

【失】

当前，实施药品“三统一”，我们走过了一个忙乱的阶段，在强力推动一阶段之后，我们急需冷静地思考一下，我们失去了什么？也好为下一阶段更好地实施找到一个正确的清晰思路。

如今，我们的“三统一”无疑已经伤了医院，伤了医生。当然大家可以这么认为，医院、医生只是极少数，我们搞医改是为了大多数老百姓，其实就目前这么个弄法，其实也直接的伤了老百姓，同时也伤了政府。长远来看，伤了医务人员，也一定会最终伤害老百姓。

【建议】

回顾药品“三统一”的成败得失，如我们正在全力推动的新医改其他工作一样，原本设计的一些极好的路径，走着走着就偏离了方向。冷静下来想一想，我们实施基本药物制度目的是什么。我觉得，主要是想让老百姓看不起病，解决看病难的问题。而如果我们制定的条条框框使得基层医疗机构无药可用，常见病多发病都没法在基层看，将病人有意无意地“赶到”了上级医疗机构，是不是与初衷背道而驰？

如此理理头绪，我们是不是可以扩大基本药物目录，将老百姓常用的药品加进去，不要局限于多少种，甚至放开OTC；②只招价格，而不招生产企业，只要是这种药，以某个价格，配送到位就可以了；③能不能配送到村，减轻村医的负担，因为他们现在确实很忙而待遇很低；④取消“货款以县为单位集中支付”、“30日结算”等看起来很不讲理的规定，让人觉得配送企业不像是自家“亲戚”。

祝药品“三统一”一路走好！