县域医改思考之五：全科医生政策急需细化

山阳县卫生局   徐毓才

自从2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）以来，新医改的号角就没有歇气地在吹。取得的成绩也不少，尤其的是在保基本、强基层方面，医疗保障制度更是覆盖了95%以上的人口，这些，大家有目共睹。然而还有一个并未引起人们关注的成绩，无疑就是拟建立全科医生制度。

对于建立全科医生制度，高层是给予了高度重视。国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），该《指导意见》就建立全科医生制度的重要性、必要性，指导思想、基本原则、总体目标，培养方式和应急培训措施，执业、保障措施等方面进行了阐述。最近卫生部也就全科医师培养目标和贫困地区助理全科医师等有关方面拿出来很多很好的意见，在征求意见。然而，其他各部门的动静还不大。

一是教育部门还悄无声息。按照《指导意见》规定，“全科医生培养实行5+3模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式。参加毕业后规范化培训的人员主要从具有本科及以上学历的临床医学专业毕业生中招收，培训期间由全科医生规范化培养基地在卫生部门（含中医药管理部门）和教育部门共同指导下进行管理。全科方向的临床医学专业学位研究生按照统一的全科医生规范化培养要求进行培养，培养结束考核合格者可获得全科医生规范化培养合格证书；临床医学专业学位研究生教育以教育部门为主管理”。可是到目前，我们还没有看见有关“计划”。

二是助理全科医师制度亟待确定。《指导意见》规定，“对到经济欠发达的农村地区工作的3年制医学专科毕业生，可在国家认定的培养基地经2年临床技能和公共卫生培训合格并取得执业助理医师资格后，注册为助理全科医师”。

三是灵活的全科医生执业方式很诱人，但就像《聊斋》里的狐狸精。《指导意见》规定，“取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点，也可以根据需要多点注册执业。全科医生可以在基层医疗卫生机构（或医院）全职或兼职工作，也可以独立开办个体诊所或与他人联合开办合伙制诊所。鼓励组建由全科医生和社区护士、公共卫生医生或乡村医生等人员组成的全科医生团队，划片为居民提供服务。要健全基层医疗卫生机构对全科医生的人力资源管理办法，规范私人诊所雇佣人员的劳动关系管理”。说实话，在当前乃至很长一段时间，这种人力资源管理模式可能只是空中楼阁，海市蜃楼。

四是全科医生报酬必须有权威部门的硬性规定。《指导意见》规定，“全科医生及其团队成员属于政府举办的基层医疗卫生机构正式工作人员的，执行国家规定的工资待遇；其他在基层工作的全科医生按照与基层医疗卫生机构签订的服务合同和与居民签订的服务协议获得报酬，也可通过向非签约居民提供门诊服务获得报酬。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜”。这里讲的，实际上是将全科医生分为两种情况，一种是正式工作人员，其报酬执行“国家规定的工资待遇”，同时规定“在内部绩效工资分配时可设立全科医生津贴”而实际上若没有硬性规定，一般很难执行。另一种是非正式工作人员，其报酬按“服务合同或服务协议”获得，其实跟没说一样。如此，软绵绵的《指导意见》很难促进全科医生制度落实。

五是全科医生的职业发展路径还需国家政策支持。《指导意见》规定，“经过规范化培养的全科医生到基层医疗卫生机构工作，可提前一年申请职称晋升，并可在同等条件下优先聘用到全科主治医师岗位。……基层单位全科医生职称晋升按照国家有关规定可放宽外语要求，不对论文作硬性规定。建立基层医疗卫生人才流动机制，鼓励全科医生在县级医院与基层医疗卫生机构双向流动”。这些规定，听起来很好，但至今仍然没有成文的东西，而且我们从来只见过从基层向县上流动的，没有见过从县上向乡镇流动的。

如今，就我县情况看，参加全科医生培训回来的已经有两批，现在外培训的有一批，即将踏上培训之路也有一批，目前已有近70人。而由于优惠政策还是水中月镜中花，已有个别人蠢蠢欲动，正在实施单向流动。因此，细化全科医师制度有关政策十分必要而且紧迫。