产科临床风险管理

徐毓才

【引子】2006年8月1日是一个我们不能忘记的日子。这一天，就在我们这里，发生了一起住院分娩母婴双亡事件，时隔13天，我市另一个县同样发生类似事件，被央视《中国法制报道》节目报道，此后是好几年的整顿，令我们每一个人终生难忘。

下面是原媒体报道语言：吴家的女儿是２００６年８月１日到山阳县妇幼稚保健医院生产，仅相隔１３天李家的儿媳妇在８月１４日在在丹凤县卫校附属医院生产。在产前检查时两人状况均属正常。但是在两家的婴儿顺利生产后，问题相继出现了：一个婴儿出现窒息，另一个脐带绕颈，两个婴儿都需要紧急输氧的处治。然而奇怪的是这两个产妇的身边都仅有一位医生负责看护，更让人感到匪夷所思的是这两家医院的氧气瓶竟然都打不开了。

死者吴调红的母亲：给孩子用氧气，氧气瓶还不行，有些生锈，用板子还转不动！

等到人们找来板手打开氧气瓶的时候，抢救的时间已耽搁了十多分钟。更加危急的是，此时两个产妇都出现了产后大出血的症状。看到这种情况，医生把婴儿搁在了一边，开始抢救产妇。在经过长时间抢救后产妇大出血症状仍然无法止住。

一、什么是临床风险?

（一）什么是风险？

广义：风险就是事物运动变化之未来结果的不确定性

狭义：风险是指在未来的某一时间发生某种不良事件的可能性。

（二）什么是临床风险？

在患者的诊断、预防、治疗和护理过程中，患者权益因医护人员临床务实不当而遭受侵害，致使医疗机构和医护人员承担相应的民事、行政或刑事责任，进而遭受经济赔偿损失、社会名誉损失、医疗市场削减、组织目标实现受阻等多种不良后果的可能性。

（三）临床风险的特点

1、必然性（是内在、固有的）

患者一旦进入医疗机构这种充斥着各类工作人员和高科技因素的复杂系统之后，就不可避免地面临风险。

每一项操作（包括手术、治疗、用药、检查）都有风险存在，风险无处不有。

医学的发展与进步并不意味着风险的减少，反而会增加新的风险。

2、极高

医疗风险远远大于其他领域。如商业飞行，约为1/800万

3、全程性

大多数情况下，临床诊断、预防、治疗和护理活动都是一个患者结果不确定的过程。

作为不同的主体，医疗机构、医务人员、患者、患者亲属每时每刻都面临着发生患者安全事故的风险。

4、系统性失误

意外发生往往是由于多个错误同时出现并相互作用，最终导致一个系统崩溃

5、隐匿性

医疗差错有显性的，也有隐性的，但大多数是隐性的，而且隐性差错是系统安全的最大威胁

患者安全事故发生的“蜂窝乳酪”模型

二、产科临床风险的特点

关系母婴二人

社会关注度高

新生儿的独立的鉴定主体，往往容易形成高等级医疗事故

分娩过程千变万化

我们总体应对存在不力，如人力配备，孕产妇系统管理存在瑕疵

近年我县产科纠纷发生率高。二十多年来，美国医院产科医疗过失的索赔与诉讼一直是或接近于最严重的水平（《临床风险管理》李庆功编著第383页）。

三、产科临床风险类别

未能及时识别胎儿宫内窘迫

没有及时实行剖宫产

未按厂家说明正确地使用缩宫素

（一）未能及时识别胎儿宫内窘迫的风险控制

1、胎儿监测。

产科临床医疗专家的共识是：胎儿监测是一种有价值的诊断工具，但是，医生应让产妇及其家庭成员对分娩结果抱持一种现实的期望，同时，也不要一味地依赖于胎儿监测技术，必须跟患者做有效的临床沟通。

美国产科的专业技术规范要求产科医生和护士都要接受如何阅读、理解和判断胎儿监测结果的专门训练。

一种可以考虑、但不提倡的临床风险管理措施，是施行非产科临床医护人员胎儿监测培训和周期性的胎儿监测能力考核，并且，对相应的培训和考核结果予以记录

2、风险筛查

快速发现产科临床风险管理问题的关键，在于协调周密的患者结果筛查过程。比如：人员十分充足？是否存在各种高危因素？

请谨慎判定经阴道分娩的可行性

肩位分娩的后果难以预测

“宫底按压”有时与肩位难产这一不良结果相关联，有可能被指控为肩位难产的原因。

3、产科记录与保存

医院的产科医疗规范，应当具体规定医生和护士在病历中记录胎儿监测的具体内容和开始时间。这样做，有助于确保缩宫素给药等关键产科医疗措施的病历记录的一致性。

胎儿监测图应当保存在一个安全、保密的场所。（美国规定：保存至21岁）如果有朝一日被起诉，胎儿监测图就可以作证。最理想的是保存在母亲的病历中。

结论：正确记录和保存产科病历的重要性，怎么强调也不过分。所有的临床信息，包括医生针对胎儿宫内窘迫所采取是各种措施，都必须客观地如实予以记录；产科医疗记录应当按照保密的要求予以保存。另外：正确维护胎儿监测设备毫无疑问是最重要的工作之一。

（二）剖宫产不及时的风险控制

30分钟原则

紧急剖宫产必须在产科医生做出剖宫产决定之后的30分钟内开始实施，也就是“从决定到切开”最多不超过30分钟。

关键：产科医生和麻醉师的实时可及性（值好夜班、不离岗、不脱岗）；手术设备；产科病房与手术室的距离，确保及时转送（电梯）。

（三）引产用药的风险控制

一旦决定为患者做引产，就必须考虑到特定引产措施的具体风险。

医生不能通过电话指导护士用药

在胎儿窘迫的情况下，“主管医生必须亲自检查产妇和胎儿”

如果分娩的不良后果与引产有关，而且医生不在现场，那么相应的诉讼案件很难辩护。

剖宫产后阴道分娩发生子宫破裂不在少数。有剖宫产手术特权的医生必须“立即可及”，据此全科医生不在其中，甚至，不符合条件的医院也不能实施剖宫产后阴道分娩。

【案例】缩宫素使用不当，造成过强及不协调性宫缩，致胎儿宫内窘迫、新生儿抢救无效死亡引发医疗纠纷。

如某孕妇以“停经10月、阴道流水11小时”之主诉入住某县医院，入院诊断为：1、孕2产1足月孕LOA待产，2、胎膜早破。因宫缩乏力，静滴缩宫素，行右侧会阴侧切、胎头吸引助产下娩出1女婴，呈重度窒息，经抢救无效死亡，产妇因产后大出血行子宫次全切除手术。经省医学会鉴定属于一级甲等医疗事故（新生儿）和三级丙等医疗事故（产妇）。鉴定认为存在如下医疗过失：（1）产科处理过早干预，特别是在第二产程中，未履行常规阴道检查，误认为宫缩乏力，而盲目静滴催产素加强宫缩，致使胎儿窘迫——新生儿重度窒息——新生儿死亡；（2）产后出血处理不得力，致使产妇子宫次全切除术。

医院给予经济赔偿共计227982.96万元，并负担案件受理费8300元

四、产科临床风险管理

（一）要点

产科医生、助产士和护理人员的编制必须充足合理

确保产科医生的实时可及性（即：必须坚守岗位）

产科医护人员应当周期性的接受产科临床风险管理培训

医院应当制定产房和手术室之间患者转送和陪护政策，确保剖宫产患者的及时转送及母婴监护的连续性

剖宫产手术团队必须在30分钟之内集合完毕，做好充分的手术准备

儿科或新生儿科医生应当参加剖宫产手术，及时提供新生儿的医疗评估和医疗处置

为剖宫产后阴道分娩患者做好外科手术准备

在产科医疗规范中明确要求记录胎儿监测图

按照规定保存胎儿监测图，用来同医疗记录相互参引和对照

维护和更新胎儿监测设备和其他医疗设备

在引产之前，产科医生必须亲自诊察患者并予以记录

根据产科医疗规范实施宫底按压

（二）几个重要的管理理论

1、“热炉法则”。

分析问题，追究责任，经济处罚是必要的，这符合“热炉法则”，要体现警告性、一致性、即时性、公平性四个原则，但，绝不是主要的。

2、医疗安全防范的核心理念：“90%的错误是由系统误差造成的”。

避免医疗纠纷最根本的方法是建立一个安全的医疗体系，善于发现系统误差或隐匿性误差，使整个系统“作对容易，出错难”，一旦出错，能及时纠正并将损失降至最低。

3、“投诉是金”观念

4、 “海因里希法则”，即1：29：300。

1件重大事故的背后必有29件轻微的事故，还隐藏了300件潜在的隐患。一个聪明的管理者，应该重视300，避免29，杜绝1。