【医务中的法务】我可以强制手术吗？

徐毓才  胡晓翔

摘  要：“是否可以强制手术”是医学与法学关注的热点问题。本文结合实例，从伦理和法律方面对此进行了剖析。

关键词：强制手术；强制处置权；同意权；法律法规

自从2007年北京“李丽云事件”之后，“是否可以强制手术”这个话题显得格外尖锐和沉重。由于涉及法律和伦理，也关系到社会对医疗行业的公信，更考量着医学的温度和医者的智慧，众所纷纭，至今，也没有一个共识。可见，这实在不是一个用“可以”或者“不可以”两三个字能够说得清楚的问题。尽管这不是一个容易回答的问题，但是，它又随时可能出现在我们的工作中，逼迫着我们必须做出回答。因此，很有必要就此问题进行一番法理和伦理的梳理。

1  相关法律规定

近年来，公共法学界从保护人权，防止患者权利被侵害的角度出发，越来越强烈地发出了“不可以”的呼声。如此见解，难免影响到卫生法制建设，体现在卫生法规中。比如，《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无法取得家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。2010年7月1日生效的《侵权责任法》也对此做出了规定，该法第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。第56条同时规定，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。

从以上规定看，总的倾向是限制医方的手术决定权。然而从伦理层面来看，生命是至高无上的，是“一次性”的。作为一个有待救助的个体，医学道德要求，只要有1%的希望就应该尽100%的努力。尽管，作为医学，作为医生，能做的还不多，只能“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，但我们决不能轻言放弃。这也是医学应有的态度。而现行有效的卫生法律、法规、规范中，其实是有紧急强制手术权授权规定的。

2   医师和医疗机构的职责

《执业医师法》第3条规定，医师应当履行救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。《医疗机构管理条例》第3条规定，医疗机构以救死扶伤，为公民的健康服务为宗旨。在医师和医疗机构的诸多职责中，首当其冲的，都突出“救死扶伤”这个职责。“救死扶伤”特指的是紧急医疗处置事务。因此，《执业医师法》第24条才特别规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。”并规定医师有权在注册的执业范围内，进行医学处置，选择合理的医疗方案（第21条）。卫生部【86】卫医字第23号文件（1986年9月18日）《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》就已经阐明：“各医院急诊科（室）的设施和一切制度、规定，都要有利于分秒必争地争取抢救时机……有紧急手术抢救指征的急诊患者，应立即直送手术室。”《医疗机构管理条例》第31条秉此意旨，明确规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。”这些专门针对紧急医疗处置问题的条款，均接续“紧急医疗处置业务”的观念，都没有“征得患者本人或家属或关系人签字同意”的要求。“不得拒绝急救处置”“立即直送手术室”的法条用语，言简意赅、属意专一，斩钉截铁、不容置疑。也就是说，“对急危患者”，我国的卫生法律法规已经给医师和医疗机构做了“强制手术权”的授权。

至于《医疗机构管理条例》第33条，其实只是并列于第31条，专门针对平诊而言的。第31条、第33条，具有不同的法域，适用时必须予以区分。依据第33条的规定来处理医疗危机事件，属于适用法律错误。

综上所述，我国的法律法规同样授予了医师、医疗机构紧急强制治疗权，亦即：在情况紧急时，就当事患者生命、健康的拯救来讲，必须施行的、没有其他替代措施的手术，医师和医疗机构有权强行实施。这也是医师、医疗机构的职责所在。

3   对“医方强制处置权”对抗“患方同意权”理由的解析

目前，通常认为，患方的同意权来自《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无法取得家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。

可是，一旦出现下列情形：（1）就当事患者生命、健康的拯救来讲，必须施行某手术，没有其他可替代的措施；（2）向监护人或患者本人或家属或关系人充分告知了拖延或放弃这个措施的严重后果；（3）情况紧急时。符合上面3个条件的案例，要是监护人或者患者本人或家属或关系人依然拒绝签字，则其“同意权”理当灭失，而“医方强制处置权”同时激活。理由是：（1）患者一旦就医，安全和早日康复是第一位的，患者一旦失去生命，其他权利都是空话。即，以“生命为代价”的“同意权”，在逻辑上说不通。（2）患方的医学知识理论尚不如专业医生和专业机构，他的决策的准确性一般也不如医生和医疗机构。（3）任何人权利的行使，都并非漫无边际、无所约束，而是以不侵害社会和其他人，乃至自己的生命、健康权益为边界。一旦越界，患方的知情权、同意权就自然消亡灭失了。

假如是一名清醒的成年患者，应该以患者本人的“同意”为准。家属和关系人不得出具危害患者健康生命权益的意见。假如患者本人拒绝，如何应对？其实，结合自杀人员的处置，就可以理解，还是应当强行救治。这就如同面对一名站在悬崖边上即将自杀的人一样，职能部门是不能“随他去”的，而是要勉励挽救，“强行拉回”才是事件的完满结局。

当然，如果我们提高医患沟通技巧，往往是可以化解类似的尖锐对抗，使得家属或患者本人理解医方的决策，避免启动强制手术权。

    该文分别在《中国实用乡村医生杂志》2012年第三期（二月上）